岳陽市君山區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《君山區(qū)醫(yī)療救助實施細則》的通知
| 索引號 | 43060018112/2022-1974188 | 發(fā)布機構(gòu) | 君山區(qū)人民政府 | 信息狀態(tài) | |
| 文 號 | 君政辦發(fā)〔2022〕21號 | 統(tǒng)一登記號 | JSDR-2022-01003 | 公開范圍 | 全部公開 |
| 生效日期 | 2022-07-21 | 失效日期 | 2027-07-20 | 公開方式 | 主動公開 |
JSDR-2022-01003
各鎮(zhèn)（街道）人民政府（辦事處）,水產(chǎn)養(yǎng)殖場、蘆葦總場，區(qū)直及駐區(qū)各單位：
《君山區(qū)醫(yī)療救助實施細則》已經(jīng)區(qū)人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
岳陽市君山區(qū)人民政府辦公室
2022年7月21日
君山區(qū)醫(yī)療救助實施細則
為貫徹落實黨中央國務院和省委省政府、市委市政府、區(qū)委區(qū)政府關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，進一步健全完善醫(yī)療救助制度,有效防止居民因病返貧致貧。根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省醫(yī)療救助辦法>的通知》（湘政辦發(fā)〔2021〕62號）、《湖南省醫(yī)療保障廳 湖南省財政廳 湖南省民政廳 湖南省衛(wèi)生健康委員會 湖南省鄉(xiāng)村振興局 國家稅務總局湖南省稅務局 湖南省殘疾人聯(lián)合會關(guān)于強化三重制度綜合保障梯次減負功能扎實做好鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶監(jiān)測工作的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕28號）、《岳陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<岳陽市醫(yī)療救助實施細則>的通知》（岳政辦發(fā)〔2021〕25號）等精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施細則。
一、各部門職責
成立區(qū)醫(yī)療救助工作領(lǐng)導小組，由區(qū)人民政府黨組成員、副區(qū)長周振任組長，區(qū)人民政府辦公室黨組成員、副主任王維一、區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長王衛(wèi)國任副組長，區(qū)醫(yī)保、財政、民政、鄉(xiāng)村振興、審計、退役軍人事務、衛(wèi)健、殘聯(lián)等單位分管負責人為成員，領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，由王衛(wèi)國同志兼任辦公室主任，辦公室地點設(shè)區(qū)醫(yī)療保障局。領(lǐng)導小組各成員單位具體工作職責為：
區(qū)醫(yī)療保障局：具體負責醫(yī)療救助工作的組織實施，與民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務、殘聯(lián)等部門建立人員信息定期互通、身份資格審查和相關(guān)數(shù)據(jù)共享機制。
區(qū)民政局：負責特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監(jiān)測，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助事業(yè)發(fā)展。
區(qū)財政局：負責醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理。
區(qū)鄉(xiāng)村振興局：負責做好防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）的監(jiān)測和基礎(chǔ)信息共享。
區(qū)退役軍人事務局：負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎(chǔ)信息的確認。
區(qū)殘聯(lián)：負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎(chǔ)信息的確認。
區(qū)衛(wèi)生健康局：負責加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。
區(qū)審計局：負責對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的審計。
各鎮(zhèn)（街道）、場：負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助申請受理、調(diào)查核實和基礎(chǔ)資料審核等工作。
其他部門在各自職責范圍內(nèi)做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。
二、醫(yī)療救助對象范圍
（一）第一類救助對象為：特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童（以下統(tǒng)稱第一類救助對象）。
（二）第二類救助對象為：最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）（以下統(tǒng)稱第二類救助對象）。
（三）第三類救助對象為：不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統(tǒng)稱第三類救助對象）。第三類救助對象申請醫(yī)療救助，原則上應符合下列標準之一：
1.向戶籍所在地醫(yī)保部門提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，即除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產(chǎn)不足以支付醫(yī)療費用自負部分的重病患者；
2.個人年度醫(yī)保政策范圍內(nèi)自負醫(yī)療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。
三、醫(yī)療救助的支付范圍
（一）救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自負費用；國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費用負擔（包括基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)維持診療必需的醫(yī)療費用、罕見病特殊藥品費用）。
（二）下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍：
1.到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥的費用或無正當理由未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費用；
2.保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用；
3.交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)療費用。
4.法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。
四、醫(yī)療救助標準
醫(yī)療救助堅持盡力而為、量力而行，根據(jù)資金籌集情況，政策范圍內(nèi)個人自負醫(yī)療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額。
相關(guān)部門動態(tài)新增認定的監(jiān)測對象等困難群眾，自認定身份并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行身份標識以后享受相應的待遇政策。此前已經(jīng)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自負費用，可以按自然年度累計納入大病保險、醫(yī)療救助計算范圍。穩(wěn)定脫貧人口及其他參保人員，不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者，按照醫(yī)療救助政策規(guī)定，依申請給予救助。
（一）參保資助。對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助；對其他第二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分資金；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。
（二）住院醫(yī)療救助。救助對象一個醫(yī)保年度內(nèi)累計住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，達到救助標準以上、10萬元以內(nèi)的個人自負醫(yī)療費用部分，按照以下比例進行救助：
第一類救助對象：不設(shè)起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為9萬元；
第二類救助對象：年度醫(yī)療救助起付線標準為1500元，按照70%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7萬元；
第三類救助對象：年度起付線標準為7500元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額為5萬元。
上述三類救助對象中屬困難退役軍人的，在年度住院醫(yī)療救助最高支付限額內(nèi)，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助。
（三）門診醫(yī)療救助。患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負醫(yī)療費用較高，達到醫(yī)療救助起付線標準以上部分的金額，按照以下比例進行救助：
1.特殊疾病門診救助。按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種范圍實行門診醫(yī)療救助。在按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病政策支付后，屬于醫(yī)療救助政策支付范圍的費用納入門診醫(yī)療救助，年度救助限額不超過8000元。第一類救助對象不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)個人自負醫(yī)療費用按照90%比例給予救助；第二類救助對象起付線為1000元，年度限額內(nèi)個人自負醫(yī)療費用按照50%比例給予救助。
2.重特大疾病門診醫(yī)療救助。患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。
（四）再救助制度。對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?/font>25%，且有返貧致貧風險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，按照不低于50%的比例進行再救助。再救助封頂線（可申報額度）不低于10萬元。
建立特殊對象重特大疾病或重特大意外事故再救助會商機制。由分管醫(yī)療救助的副區(qū)長牽頭，組織區(qū)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、慈善總會以及相關(guān)部門進行會商，形成整合部門資金、統(tǒng)籌安排、分開落實的救助方案并執(zhí)行到位。區(qū)民政、殘聯(lián)、慈善總會等部門要預留出一部分資金用于再救助，確保這部分極少數(shù)對象不因病返貧。
五、醫(yī)療救助申請流程和所需資料
（一）第一類、第二類救助對象申請流程和所需資料
在岳陽市域范圍內(nèi)就醫(yī)、購藥，實行“一站式”結(jié)算。救助對象在岳陽市域內(nèi)的醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、特門藥店進行住院和特殊病種門診醫(yī)保報銷時，可按規(guī)定與醫(yī)院、藥店進行直接結(jié)算享受醫(yī)療救助待遇，只需支付自負部分費用，無需另行申請醫(yī)療救助。
在岳陽市域范圍外就醫(yī)、購藥，對第一類、第二類救助對象經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到岳陽市域外住院治療的，實行主動救助與依申請救助相結(jié)合的方式進行。
1.對第一類、第二類救助對象經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到岳陽市域外住院時未進行基本醫(yī)療報銷的，在向區(qū)醫(yī)保部門申請基本醫(yī)療報銷時，實行基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”報銷，無需另行申請醫(yī)療救助。
2.對第一類、第二類救助對象經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到岳陽市域外住院時已進行基本醫(yī)療報銷的，區(qū)醫(yī)保部門將定期通過醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查，將符合醫(yī)療救助條件的對象名單發(fā)送到救助對象戶籍所在鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心，由鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心通過村（居）委會收集救助對象的社會保障卡或銀行卡賬戶信息，定期進行主動救助，無需另行申請。
3.對第一類、第二類救助對象經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到岳陽市域外就醫(yī)符合救助條件未享受到主動救助的，可向戶籍所在鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心申請醫(yī)療救助，鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心初審后報區(qū)醫(yī)保部門審核，對審核通過的確定具體補助金額并打卡支付給救助對象。申請時需提供以下資料：
（1）《岳陽市君山區(qū)第一、二類救助對象醫(yī)療救助申請表》［鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心提供］。
（2）救助對象本人身份證、戶口簿、社會保障卡（未成年人提供戶口簿、醫(yī)保卡）原件及復印件。無社會保障卡的，提供本人銀行賬戶復印件或監(jiān)護人（監(jiān)護組織）的銀行賬戶相關(guān)資料。
（3）必要的病史證明：
①君山區(qū)外參保的住院病人提供病歷首頁和出院診斷復印件。在君山區(qū)參保，并已通過醫(yī)�；鸾Y(jié)算的，不需要提供病史證明。
②君山區(qū)外參保的門診病人提供合格的處方和經(jīng)審批的特殊病種門診或特藥等證明。在君山區(qū)參保,并已通過醫(yī)保基金結(jié)算的，不需要提供病史證明。
（4）相關(guān)醫(yī)藥費用結(jié)算資料：
①君山區(qū)參保的救助對象，未通過醫(yī)�；疬M行結(jié)算的，住院對象提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費用清單；特門對象提供藥店的發(fā)票和藥品明細。已經(jīng)通過醫(yī)�；鸾Y(jié)算的，提供醫(yī)保部門蓋章的住院或特門結(jié)算單。
②君山區(qū)外參保的救助對象，住院對象提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費用清單；特門對象提供藥店的發(fā)票和藥品明細，以及參保地醫(yī)保部門蓋章的住院或特門結(jié)算單。
（二）第三類救助對象、再救助對象申請流程
1.向戶籍所在鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心提出申請。
2.鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心對第三類申請救助對象進行家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查。
3.對鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心初審通過的對象在戶籍地村（居）委會公示三天。
4.鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心初審公示無異議后，將第三類救助對象報區(qū)民政部門、再救助對象報區(qū)鄉(xiāng)村振興部門審核(如救助對象為退役軍人，還需報區(qū)退役軍人事務部門審核)。
5.區(qū)民政部門或鄉(xiāng)村振興部門、退役軍人事務部門審核后，再由鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心將《岳陽市君山區(qū)第三類救助對象、再救助對象醫(yī)療救助申請表》、救助對象的身份證、戶口簿、社會保障卡復印件，必要的病史證明材料和醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)、審核資料等轉(zhuǎn)交區(qū)醫(yī)保部門。
6.區(qū)醫(yī)保部門對相關(guān)資料進行復核，并根據(jù)情況需要進行現(xiàn)場調(diào)查復核。對復核通過的確定具體補助金額并打卡支付給救助對象。
（三）第三類救助對象、再救助對象申請所需資料
1.《岳陽市君山區(qū)第三類救助對象、再救助對象醫(yī)療救助申請表》［鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心提供］。
2.《岳陽市君山區(qū)醫(yī)療救助對象家庭經(jīng)濟狀況核對授權(quán)書》［鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心提供］。
3.救助對象本人身份證、戶口簿、社會保障卡（未成年人提供戶口簿、醫(yī)保卡）原件及復印件。無社會保障卡的，提供本人銀行賬戶復印件或監(jiān)護人（監(jiān)護組織）的銀行賬戶相關(guān)資料。
4.救助對象家庭成員身份證復印件。
5.必要的病史證明：
①君山區(qū)外參保的住院病人提供病歷首頁和出院診斷復印件。君山區(qū)參保，并已通過醫(yī)�；鸾Y(jié)算的，不需要提供病史證明。
②君山區(qū)外參保的門診病人提供合格的處方和經(jīng)審批的特殊病種門診或特藥等證明。君山區(qū)參保，并已通過醫(yī)�；鸾Y(jié)算的，不需要提供病史證明。
6.相關(guān)醫(yī)藥費用結(jié)算資料：
①君山區(qū)參保，未通過醫(yī)�；鸾Y(jié)算的，住院對象提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費用清單；特門對象提供藥店的發(fā)票和藥品明細。已經(jīng)通過醫(yī)�；鸾Y(jié)算的，提供醫(yī)保部門蓋章的住院或特門結(jié)算單。
②君山區(qū)外參保的，住院對象提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費用清單；特門對象提供藥店的發(fā)票和藥品明細，以及參保地醫(yī)保部門蓋章的住院或特門結(jié)算單。
（四）辦理時限及要求
1.鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心受理醫(yī)療救助申請時，要嚴格按照文件規(guī)定對申請資料進行審核，對資料齊全的，當場受理并在受理后10個工作日內(nèi)完成調(diào)查、公示和復核工作；對資料不齊的,一次性告知其按規(guī)定補齊資料。
2.區(qū)直相關(guān)部門收到申報資料后，10個工作日完成審批工作。
3.區(qū)醫(yī)保部門收到完整的申報材料后須在10個工作日內(nèi)辦理支付手續(xù)。
4.對獲得醫(yī)療救助的對象名單，由鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心按季度匯總，在鎮(zhèn)（街道）場、村（居）委會政務公開欄進行為期不少于一個月的公示。
5.區(qū)醫(yī)保部門對獲得醫(yī)療救助的對象，按年度填寫《岳陽市君山區(qū) 年度醫(yī)療救助匯總表》，整理工作臺賬。
六、醫(yī)療救助申請時限要求
（一）第一、二類救助對象到鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心申請救助時限：
1.住院醫(yī)療救助須自出院之日起六個月內(nèi)提出申請。
2.門診醫(yī)療救助須于次年3月31日前申請，原則上一年申請一次。
（二）第三類救助和再救助對象于次年3月31日前申請，原則上一年申請一次。
七、醫(yī)療救助資金的保障及撥付
（一）醫(yī)療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。區(qū)醫(yī)保部門要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標準、醫(yī)藥費增長等因素科學測算醫(yī)療救助資金需求。區(qū)財政部門根據(jù)資金需求,以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況,結(jié)合我區(qū)財力,統(tǒng)籌安排本級財政醫(yī)療救助資金,并納入預算管理。
（二）領(lǐng)導小組辦公室要切實加強醫(yī)療救助工作管理，為醫(yī)療救助工作開展提供必要的工作條件和物資保證，按照醫(yī)療救助對象的數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)等因素健全完善醫(yī)療救助工作機制，保證工作人員，落實工作經(jīng)費，保障醫(yī)療救助工作的順利開展。
（三）堅持“量入為出、收支平衡、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)”的原則，對救助對象及時實施醫(yī)療救助。資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助資金，由區(qū)鄉(xiāng)村振興、民政、殘聯(lián)等部門核實身份后，將符合資助參保對象的名單報送至區(qū)醫(yī)保部門，醫(yī)保部門再根據(jù)救助對象人員身份給予參保資助。“一站式”結(jié)算需要的醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)保部門按規(guī)定及時與協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算撥付。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序?qū)徍耍皶r匯入救助對象銀行賬戶。
（四）醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫(yī)療救助資金的，不予批準或停止實施救助；已經(jīng)發(fā)放的，由醫(yī)保部門全額追繳并處理；構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責任。
八、附則
（一）醫(yī)療救助政策從2022年1月1日起開始執(zhí)行，在2022年1月1日及以后出院的，享受上述規(guī)定的醫(yī)療救助待遇。在2022年1月1日以前出院的，按原醫(yī)療救助規(guī)定執(zhí)行。
（二）年度自負醫(yī)療費用計算是指當年1月1日至12月31日期間的自負醫(yī)療費用，以出院日期為準。
本細則由君山區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。
- 《君山區(qū)醫(yī)療救助實施細則》解讀2022-07-22