岳陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《岳陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》的通知

各縣市區(qū)人民政府，岳陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、城陵磯新港區(qū)、南湖新區(qū)、屈原管理區(qū)，市直各單位，中央、省屬駐岳各單位：

《岳陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實(shí)施。

岳陽市人民政府辦公室       

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（此件主動公開）

岳陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制

實(shí)  施  細(xì)  則

第一章 總 則

第一條  為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決我市職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高醫(yī)保基金使用效率，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機(jī)制更加完善，門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式更加科學(xué)，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全，職工醫(yī)保制度更加公平、更可持續(xù)。

第三條  我市職工醫(yī)保參保人員的基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障待遇，資金的籌集、使用和結(jié)算管理，以及基金監(jiān)管適用本細(xì)則。

第四條  醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱醫(yī)保部門）負(fù)責(zé)組織實(shí)施我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌資金的管理、審核、結(jié)算等工作。衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財政、審計、公安等部門按照各自職責(zé)分工，共同做好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作。

第二章 門診共濟(jì)保障待遇

第五條  職工門診統(tǒng)籌基金執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付政策。

第六條  普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，實(shí)行分級診療制度，待遇保障向退休人員適當(dāng)傾斜。參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從次月起變更普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額。職工醫(yī)保慢特病門診保障待遇按照湖南省職工基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七條  參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。省級醫(yī)保行政部門調(diào)整待遇保障標(biāo)準(zhǔn)后，我市將相應(yīng)調(diào)整。

第八條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不計入當(dāng)年參保人員職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

第九條  進(jìn)一步完善普通門診、門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。

第三章 個人賬戶使用管理

第十條  從2023年1月1日起，實(shí)行以下職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：

（一）劃入職工醫(yī)保個人賬戶的情形：

1. 在職職工醫(yī)保個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

2. 改革前按政策建立了個人賬戶的退休人員，改革后醫(yī)保個人賬戶由統(tǒng)籌基金按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定額劃入。

3. 參保人員補(bǔ)繳按本人補(bǔ)繳參保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入醫(yī)保個人賬戶。

（二）不劃入職工醫(yī)保個人賬戶，計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的情形：

1. 單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

2. 按費(fèi)率4%繳費(fèi)未設(shè)立個人賬戶的困難企業(yè)參保職工、按低檔費(fèi)率繳費(fèi)的靈活就業(yè)參保職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十一條  職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍包括：

（一）支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

（二）支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）支付參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

（四）其他符合國家、省有關(guān)政策的費(fèi)用。

第十二條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第四章 醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

第十三條  普通門診統(tǒng)籌施行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理。

第十四條  醫(yī)保部門將符合條件的三級、二級、一級及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。將“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報銷。逐步將符合條件的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報銷，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

第十五條  參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通急診費(fèi)用按照普通門診統(tǒng)籌政策結(jié)算，參保人員因急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計算。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執(zhí)行。

第十六條  醫(yī)保部門完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。

第十七條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不予支付的范圍：

（一）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因參保人員或用人單位原因?qū)е侣毠めt(yī)療待遇暫停的，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（五）未遵守實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）未遵守因病施治原則，不符合規(guī)范診療要求發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）其他違反職工醫(yī)療保險規(guī)定的費(fèi)用。

第五章 業(yè)務(wù)流程與費(fèi)用結(jié)算管理

第十八條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、協(xié)議管理制度和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

第十九條  參保人員憑本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證到市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。參保人員只需支付個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其他由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。參保人員在市統(tǒng)籌區(qū)外開通異地門診費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，先由個人全額墊付，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷。

第二十條  參保人員到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報銷手續(xù)，應(yīng)提交以下資料：本人社會保障卡、門診票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)單（蓋章）、處方、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。

第二十一條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置公示職工醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用結(jié)算辦法。

第六章 監(jiān)督管理

第二十二條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，完善個人賬戶管理，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理。加強(qiáng)信息化建設(shè)，做好收支信息統(tǒng)計。

第二十三條  醫(yī)保、衛(wèi)健等部門協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、規(guī)范長期處方管理、完善慢特病門診管理措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第二十四條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析、考核體系，嚴(yán)格執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)，將考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為；要加強(qiáng)常態(tài)化監(jiān)測，對醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)及時預(yù)警提醒，定期進(jìn)行考核。

第二十五條  醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財政、審計、公安等部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，依法打擊違法違規(guī)行為。

第七章 附 則

第二十六條  本實(shí)施細(xì)則自2022年12月1日起施行，有效期5年。