《君山區(qū)醫(yī)療救助實施細則》解讀

一、制定實施細則的背景

2021年7月26日，省醫(yī)保局等七部門下發(fā)了《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕29號）、2021年8月31日，市醫(yī)保局等七部門下發(fā)了《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施方案》（岳醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號）。意見明確指出，醫(yī)保扶貧工作“由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡”，“建立防范化解因病返貧致貧長效機制”。醫(yī)保扶貧由基本醫(yī)療、大病保險、特惠保、醫(yī)療救助、醫(yī)院減免和財政兜底“六重”保障調整為基本醫(yī)療、大病保險和醫(yī)療救助“三重”保障，原醫(yī)保扶貧財政預算并入醫(yī)療救助資金。醫(yī)療救助作為防止因病返貧致貧的最后一層保障，其重要性大大提高。2021年9月30日，我省出臺了《湖南省醫(yī)療救助辦法》，基本統(tǒng)一了全省的醫(yī)療救助標準，同時要求各市州制定實施細則，明確救助起付線和再救助的最高支付限額，規(guī)范救助管理和經辦服務。

二、實施細則起草過程

根據《湖南省醫(yī)療救助辦法》《岳陽市醫(yī)療救助實施細則》，結合我區(qū)實際，借鑒兄弟區(qū)縣的做法，區(qū)醫(yī)保局代政府草擬了《君山區(qū)醫(yī)療救助實施細則》，隨后通過征求意見，區(qū)直各相關單位會簽，向社會公開征求意見，區(qū)政府辦審核修改，規(guī)范性文件審查登記，區(qū)政府常務會議審議等程序后，由區(qū)政府辦印發(fā)。

三、實施細則的主要內容

實施細則主要包括“醫(yī)療救助對象范圍”“醫(yī)療救助的支付范圍”“醫(yī)療救助標準”等內容，統(tǒng)一了我區(qū)醫(yī)療救助政策，全面規(guī)范了醫(yī)療救助經辦服務標準和業(yè)務流程。

（一）醫(yī)療救助對象范圍

（1）第一類救助對象為：特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童(以下統(tǒng)稱第一類救助對象)。

（2）第二類救助對象為：最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象(即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶)(以下統(tǒng)稱第二類救助對象)。

（3）第三類救助對象為：不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者(以下統(tǒng)稱第三類救助對象)。第三類 救助對象申請醫(yī)療救助，原則上應符合下列標準之一：

1.向戶籍所在地醫(yī)保部門提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，即除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫(yī)療費用自負部分的重病患者；

2.個人年度醫(yī)保政策范圍內自負醫(yī)療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。

（二）醫(yī)療救助的支付范圍

(1)救助對象經基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自負費用；國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費用負擔(包括基本醫(yī)保政策范圍內維持診療必需的醫(yī)療費用、罕見病特殊藥品費用)。

(2)下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍：

1.到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥的費用或無正當理由 未經轉診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

2.保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用；

3.交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)療費用；

4.法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。

（三）醫(yī)療救助標準

醫(yī)療救助堅持盡力而為、量力而行，根據資金籌集情況，政策范圍內個人自負醫(yī)療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額。

相關部門動態(tài)新增認定的監(jiān)測對象等困難群眾，自認定身份并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行身份標識以后享受相應的待遇政策。此前已經發(fā)生的政策范圍內自負費用，可以按自然年度累計納入大病保險、醫(yī)療救助計算范圍。穩(wěn)定脫貧人口及其他參保人員，不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者，按照醫(yī)療救助政策規(guī)定，依申請給予救助。

(1)參保資助。對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助；對其他第二類救助對象(不含重度殘疾人)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分資金；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。

(2)住院醫(yī)療救助。救助對象一個醫(yī)保年度內累計住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫(yī)療費用部分，按照以下比例進行救助：

第一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為9萬元；

第二類救助對象：年度醫(yī)療救助起付線標準為1500元，按照70%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7萬元；

第三類救助對象：年度起付線標準為7500元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額為5萬元。

上述三類救助對象中屬困難退役軍人的，在年度住院醫(yī)療救助最高支付限額內，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助。

(3)門診醫(yī)療救助�；悸�性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負醫(yī)療費用較高，達到醫(yī)療救助起付線標準以上部分的金額，按照以下比例進行救助：

1.特殊疾病門診救助。按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種范圍實行門診醫(yī)療救助。在按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病政策支付后，屬于醫(yī)療救助政策支付范圍的費用納入門診醫(yī)療救助，年度救助限額不超過8000元。第一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫(yī)療費用按照90%比例給予救助;第二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫(yī)療費用按照50%比例給予救助。

2.重特大疾病門診醫(yī)療救助。患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。

(4)再救助制度。對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用超過當地上年度居民人均可支配收入的25%,且有返貧致貧風險的人員，經規(guī)范的申請、審核程序，按照不低于50%的比例進行再救助。再救助封頂線(可申報額度)不低于10萬元。

建立特殊對象重特大疾病或重特大意外事故再救助會商機制。由分管醫(yī)療救助的副區(qū)長牽頭，組織區(qū)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯、慈善總會以及相關部門進行會商，形成整合部門資金、統(tǒng)籌安排、分開落實的救助方案并執(zhí)行到位。區(qū)民政、殘聯、慈善總會等部門要預留出一部分資金用于再救助，確保這部分極少數對象不因病返貧。

岳陽市君山區(qū)醫(yī)療保障局

2022年7月22日