岳陽市君山區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《君山區(qū)醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》的通知 君政辦發(fā)〔2022〕21號

建立特殊對象重特大疾病或重特大意外事故再救助會商機(jī)制。由分管醫(yī)療救助的副區(qū)長牽頭，組織區(qū)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、慈善總會以及相關(guān)部門進(jìn)行會商，形成整合部門資金、統(tǒng)籌安排、分開落實(shí)的救助方案并執(zhí)行到位。區(qū)民政、殘聯(lián)、慈善總會等部門要預(yù)留出一部分資金用于再救助，確保這部分極少數(shù)對象不因病返貧。

五、醫(yī)療救助申請流程和所需資料

（一）第一類、第二類救助對象申請流程和所需資料

在岳陽市域范圍內(nèi)就醫(yī)、購藥，實(shí)行“一站式”結(jié)算。救助對象在岳陽市域內(nèi)的醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特門藥店進(jìn)行住院和特殊病種門診醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，可按規(guī)定與醫(yī)院、藥店進(jìn)行直接結(jié)算享受醫(yī)療救助待遇，只需支付自負(fù)部分費(fèi)用，無需另行申請醫(yī)療救助。

在岳陽市域范圍外就醫(yī)、購藥，對第一類、第二類救助對象經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到岳陽市域外住院治療的，實(shí)行主動救助與依申請救助相結(jié)合的方式進(jìn)行。

1.對第一類、第二類救助對象經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到岳陽市域外住院時(shí)未進(jìn)行基本醫(yī)療報(bào)銷的，在向區(qū)醫(yī)保部門申請基本醫(yī)療報(bào)銷時(shí)，實(shí)行基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”報(bào)銷，無需另行申請醫(yī)療救助。

2.對第一類、第二類救助對象經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到岳陽市域外住院時(shí)已進(jìn)行基本醫(yī)療報(bào)銷的，區(qū)醫(yī)保部門將定期通過醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查，將符合醫(yī)療救助條件的對象名單發(fā)送到救助對象戶籍所在鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心，由鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心通過村（居）委會收集救助對象的社會保障卡或銀行卡賬戶信息，定期進(jìn)行主動救助，無需另行申請。

3.對第一類、第二類救助對象經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到岳陽市域外就醫(yī)符合救助條件未享受到主動救助的，可向戶籍所在鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心申請醫(yī)療救助，鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心初審后報(bào)區(qū)醫(yī)保部門審核，對審核通過的確定具體補(bǔ)助金額并打卡支付給救助對象。申請時(shí)需提供以下資料：

（1）《岳陽市君山區(qū)第一、二類救助對象醫(yī)療救助申請表》［鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心提供］。

（2）救助對象本人身份證、戶口簿、社會保障卡（未成年人提供戶口簿、醫(yī)�？ǎ┰�件及復(fù)印件。無社會保障卡的，提供本人銀行賬戶復(fù)印件或監(jiān)護(hù)人（監(jiān)護(hù)組織）的銀行賬戶相關(guān)資料。

（3）必要的病史證明：

①君山區(qū)外參保的住院病人提供病歷首頁和出院診斷復(fù)印件。在君山區(qū)參保，并已通過醫(yī)保基金結(jié)算的，不需要提供病史證明。

②君山區(qū)外參保的門診病人提供合格的處方和經(jīng)審批的特殊病種門診或特藥等證明。在君山區(qū)參保,并已通過醫(yī)保基金結(jié)算的，不需要提供病史證明。

（4）相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算資料：

①君山區(qū)參保的救助對象，未通過醫(yī)�；�金進(jìn)行結(jié)算的，住院對象提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費(fèi)用清單；特門對象提供藥店的發(fā)票和藥品明細(xì)。已經(jīng)通過醫(yī)�；�金結(jié)算的，提供醫(yī)保部門蓋章的住院或特門結(jié)算單。

②君山區(qū)外參保的救助對象，住院對象提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費(fèi)用清單；特門對象提供藥店的發(fā)票和藥品明細(xì)，以及參保地醫(yī)保部門蓋章的住院或特門結(jié)算單。

（二）第三類救助對象、再救助對象申請流程

1.向戶籍所在鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心提出申請。

2.鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心對第三類申請救助對象進(jìn)行家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查。

3.對鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心初審?fù)ㄟ^的對象在戶籍地村（居）委會公示三天。

4.鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心初審公示無異議后，將第三類救助對象報(bào)區(qū)民政部門、再救助對象報(bào)區(qū)鄉(xiāng)村振興部門審核(如救助對象為退役軍人，還需報(bào)區(qū)退役軍人事務(wù)部門審核)。

5.區(qū)民政部門或鄉(xiāng)村振興部門、退役軍人事務(wù)部門審核后，再由鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心將《岳陽市君山區(qū)第三類救助對象、再救助對象醫(yī)療救助申請表》、救助對象的身份證、戶口簿、社會保障卡復(fù)印件，必要的病史證明材料和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)、審核資料等轉(zhuǎn)交區(qū)醫(yī)保部門。

6.區(qū)醫(yī)保部門對相關(guān)資料進(jìn)行復(fù)核，并根據(jù)情況需要進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查復(fù)核。對復(fù)核通過的確定具體補(bǔ)助金額并打卡支付給救助對象。

（三）第三類救助對象、再救助對象申請所需資料

1.《岳陽市君山區(qū)第三類救助對象、再救助對象醫(yī)療救助申請表》［鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心提供］。

2.《岳陽市君山區(qū)醫(yī)療救助對象家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對授權(quán)書》［鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心提供］。

3.救助對象本人身份證、戶口簿、社會保障卡（未成年人提供戶口簿、醫(yī)�？ǎ┰�件及復(fù)印件。無社會保障卡的，提供本人銀行賬戶復(fù)印件或監(jiān)護(hù)人（監(jiān)護(hù)組織）的銀行賬戶相關(guān)資料。

4.救助對象家庭成員身份證復(fù)印件。

5.必要的病史證明：

①君山區(qū)外參保的住院病人提供病歷首頁和出院診斷復(fù)印件。君山區(qū)參保，并已通過醫(yī)�；�金結(jié)算的，不需要提供病史證明。

②君山區(qū)外參保的門診病人提供合格的處方和經(jīng)審批的特殊病種門診或特藥等證明。君山區(qū)參保，并已通過醫(yī)保基金結(jié)算的，不需要提供病史證明。

6.相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算資料：

①君山區(qū)參保，未通過醫(yī)�；�金結(jié)算的，住院對象提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費(fèi)用清單；特門對象提供藥店的發(fā)票和藥品明細(xì)。已經(jīng)通過醫(yī)�；�金結(jié)算的，提供醫(yī)保部門蓋章的住院或特門結(jié)算單。

②君山區(qū)外參保的，住院對象提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費(fèi)用清單；特門對象提供藥店的發(fā)票和藥品明細(xì)，以及參保地醫(yī)保部門蓋章的住院或特門結(jié)算單。

（四）辦理時(shí)限及要求

1.鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心受理醫(yī)療救助申請時(shí)，要嚴(yán)格按照文件規(guī)定對申請資料進(jìn)行審核，對資料齊全的，當(dāng)場受理并在受理后10個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查、公示和復(fù)核工作；對資料不齊的,一次性告知其按規(guī)定補(bǔ)齊資料。

2.區(qū)直相關(guān)部門收到申報(bào)資料后，10個(gè)工作日完成審批工作。

3.區(qū)醫(yī)保部門收到完整的申報(bào)材料后須在10個(gè)工作日內(nèi)辦理支付手續(xù)。

4.對獲得醫(yī)療救助的對象名單，由鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心按季度匯總，在鎮(zhèn)（街道）場、村（居）委會政務(wù)公開欄進(jìn)行為期不少于一個(gè)月的公示。

5.區(qū)醫(yī)保部門對獲得醫(yī)療救助的對象，按年度填寫《岳陽市君山區(qū)   年度醫(yī)療救助匯總表》，整理工作臺賬。

六、醫(yī)療救助申請時(shí)限要求

（一）第一、二類救助對象到鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務(wù)中心申請救助時(shí)限：

1.住院醫(yī)療救助須自出院之日起六個(gè)月內(nèi)提出申請。

2.門診醫(yī)療救助須于次年3月31日前申請，原則上一年申請一次。

（二）第三類救助和再救助對象于次年3月31日前申請，原則上一年申請一次。

七、醫(yī)療救助資金的保障及撥付

（一）醫(yī)療救助資金通過財(cái)政預(yù)算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。區(qū)醫(yī)保部門要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)增長等因素科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求。區(qū)財(cái)政部門根據(jù)資金需求,以及上級財(cái)政補(bǔ)助資金和社會捐贈資金情況,結(jié)合我區(qū)財(cái)力,統(tǒng)籌安排本級財(cái)政醫(yī)療救助資金,并納入預(yù)算管理。

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療救助工作管理，為醫(yī)療救助工作開展提供必要的工作條件和物資保證，按照醫(yī)療救助對象的數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)等因素健全完善醫(yī)療救助工作機(jī)制，保證工作人員，落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)，保障醫(yī)療救助工作的順利開展。 

（三）堅(jiān)持“量入為出、收支平衡、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)”的原則，對救助對象及時(shí)實(shí)施醫(yī)療救助。資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金，由區(qū)鄉(xiāng)村振興、民政、殘聯(lián)等部門核實(shí)身份后，將符合資助參保對象的名單報(bào)送至區(qū)醫(yī)保部門，醫(yī)保部門再根據(jù)救助對象人員身份給予參保資助。“一站式”結(jié)算需要的醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)保部門按規(guī)定及時(shí)與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算撥付。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序?qū)徍�，及時(shí)匯入救助對象銀行賬戶。

（四）醫(yī)療救助對象采取虛報(bào)、隱瞞、偽造或以其他不正當(dāng)手段騙取醫(yī)療救助資金的，不予批準(zhǔn)或停止實(shí)施救助；已經(jīng)發(fā)放的，由醫(yī)保部門全額追繳并處理；構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

八、附則

（一）醫(yī)療救助政策從2022年1月1日起開始執(zhí)行，在2022年1月1日及以后出院的，享受上述規(guī)定的醫(yī)療救助待遇。在2022年1月1日以前出院的，按原醫(yī)療救助規(guī)定執(zhí)行。

（二）年度自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算是指當(dāng)年1月1日至12月31日期間的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，以出院日期為準(zhǔn)。

（三）今后上級政策調(diào)整，按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

本細(xì)則由君山區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。