關(guān)于印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療救助制度的若干措施》的通知

關(guān)于印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療救助制度的若干措施》的通知

湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕64號(hào)

各市州醫(yī)療保障局、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、鄉(xiāng)村振興局、總工會(huì)：

　　現(xiàn)將《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療救助制度的若干措施》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　湖南省醫(yī)療保障局

　　湖南省民政廳

　　湖南省財(cái)政廳

　　湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)

　　湖南省鄉(xiāng)村振興局

　　湖南省總工會(huì)

　　2022年12月29日

　�。ù思�主動(dòng)公開） 

關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療救助制度的若干措施

　　為進(jìn)一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，切實(shí)減輕困難大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病致貧返貧，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》和《湖南省醫(yī)療救助辦法》，結(jié)合我省實(shí)際，制定以下措施。

    一、確定重特大疾病救助范圍

    重特大疾病指醫(yī)療費(fèi)用較高、嚴(yán)重影響患者生活、需要長期治療的疾病，如惡性腫瘤等�；贾靥卮蠹膊。�經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（含再救助）后，政策范圍內(nèi)年度個(gè)人累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用仍高于1萬元的醫(yī)療救助對(duì)象，納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。

　　二、界定重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象

　　重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象限定在《湖南省醫(yī)療救助辦法》規(guī)定的三類醫(yī)療救助對(duì)象范圍內(nèi)。第一類救助對(duì)象、第二類救助對(duì)象身份由民政、鄉(xiāng)村振興、殘疾人聯(lián)合會(huì)等相關(guān)職能部門認(rèn)定；對(duì)不符合一類、二類救助對(duì)象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的計(jì)劃生育特殊家庭成員、優(yōu)撫對(duì)象、困難職工和退休人員等因病致貧大病患者，按規(guī)定納入第三類救助對(duì)象，具體認(rèn)定條件由市州醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門按照《湖南省醫(yī)療救助辦法》第六條合理確定。

　　醫(yī)保部門要強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)，主動(dòng)做好人員篩查、發(fā)現(xiàn)、對(duì)接工作，指導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用符合條件的救助對(duì)象申請(qǐng)重特大疾病醫(yī)療救助待遇，指導(dǎo)未納入救助對(duì)象范圍的高額醫(yī)療費(fèi)用參�；颊甙吹谌�類救助對(duì)象申請(qǐng)救助。

　　三、實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助

　　重特大疾病救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（含再救助）后，政策范圍內(nèi)年度個(gè)人累計(jì)自付住院醫(yī)療費(fèi)用高于1萬元的部分，享受重特大疾病住院醫(yī)療救助，救助比例60%，救助限額由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定。

　　因個(gè)人原因未參加基本醫(yī)保，或到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，以及無正當(dāng)理由未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。

　　四、明確重特大疾病醫(yī)療救助保障范圍

　　重特大疾病醫(yī)療救助保障的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用由醫(yī)療救助基金支付，原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用（包括乙類先行自付費(fèi)用、醫(yī)用耗材超限價(jià)部分自付費(fèi)用、雙通道藥品協(xié)議有效期內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用、單病種和按床日付費(fèi)等支付方式支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用限額內(nèi)個(gè)人自付藥品費(fèi)用等），按規(guī)定納入重特大疾病醫(yī)療救助保障。本自然年度內(nèi)（以出院日期為準(zhǔn)）救助對(duì)象身份認(rèn)定前已經(jīng)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以依申請(qǐng)追溯納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。

　　五、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

　　重特大疾病醫(yī)療救助實(shí)行年度申報(bào)審核結(jié)算，當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用次年1月31日前申報(bào)、3月31日前完成結(jié)算。一、二類救助對(duì)象和年度內(nèi)已按規(guī)定程序認(rèn)定的第三類救助對(duì)象，可直接到戶籍所在地縣級(jí)醫(yī)保部門申請(qǐng)重特大疾病醫(yī)療救助，無需再次審核認(rèn)定。新申請(qǐng)第三類救助對(duì)象認(rèn)定的，提供本年度必要的病史證明材料、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)委托授權(quán)等材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請(qǐng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）受理申請(qǐng)后開展入戶調(diào)查，同時(shí)委托縣級(jí)民政部門核對(duì)申請(qǐng)人全體家庭成員及共同生活成員的基本信息、家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息（含收入、財(cái)產(chǎn)、支出），委托縣級(jí)鄉(xiāng)村振興部門評(píng)估申請(qǐng)人是否有因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）結(jié)合入戶調(diào)查情況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)報(bào)告、因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意見確定救助對(duì)象，公示救助對(duì)象名單，經(jīng)公示無異議的出具鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）認(rèn)定意見，呈報(bào)縣級(jí)醫(yī)保部門�？h級(jí)醫(yī)保部門結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）認(rèn)定意見和申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行審核，符合條件的實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）按季度公示救助情況。

　　各地要暢通申請(qǐng)渠道，規(guī)范醫(yī)療救助程序，落實(shí)救助對(duì)象、救助資金兩公示制度，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取套取救助資金行為。

　　六、探索開展多元化救助幫扶

　　經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（含再救助）、重特大疾病醫(yī)療救助、惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度保障后，個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用仍然較高的重特大疾病救助對(duì)象，符合條件的按規(guī)定程序?qū)嵤┡R時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。各地要根據(jù)救助金籌資情況科學(xué)確定救助標(biāo)準(zhǔn)，避免過度保障。各市州要開展在職工會(huì)會(huì)員關(guān)愛慰問和大病救助，組織工會(huì)會(huì)員參加職工醫(yī)療互助活動(dòng)。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將基本醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，醫(yī)保目錄內(nèi)、外費(fèi)用合并計(jì)算免賠額。醫(yī)�；�金支付、商業(yè)保險(xiǎn)賠付、部門專項(xiàng)救助等各渠道實(shí)際支付之和不應(yīng)超過醫(yī)療費(fèi)總額。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策，鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)力量積極參與重特大疾病醫(yī)療救助，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。幫助重特大疾病患者尋求慈善幫扶，促進(jìn)平臺(tái)間慈善資源共享，推行陽光救助。

　　根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制。探索整合監(jiān)測(cè)預(yù)警、救助需求、信息核對(duì)、政策落實(shí)、結(jié)果發(fā)布等功能，建立統(tǒng)一的救助平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)多部門協(xié)同、快速響應(yīng)。探索整合鄉(xiāng)村振興、慈善捐贈(zèng)、惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余等資金，建立醫(yī)療幫扶基金，對(duì)有因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的重特大疾病參�；颊哚t(yī)保政策范圍外費(fèi)用實(shí)施醫(yī)療幫扶，通過多層次綜合保障，建立防范化解因病致貧、返貧的長效機(jī)制。

　　七、統(tǒng)籌推進(jìn)落實(shí)

　　各市州要落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化政策措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。各地要落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定。相關(guān)部門要把健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工作納入保障和改善民生重點(diǎn)任務(wù)，密切協(xié)作配合。要加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋，加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。

　　本措施自2023年1月1日起施行。

　�。�2022年12月29日印發(fā)）