關(guān)于印發(fā)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法（試行）》的通知 湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕61號(hào)
HNPR-2022-36014
關(guān)于印發(fā)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法（試行）》的通知
湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕61號(hào)
各市州醫(yī)療保障局、財(cái)政局：
根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）要求，為進(jìn)一步完善異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法，規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)，強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理，結(jié)合我省實(shí)際，制定《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
湖南省醫(yī)療保障局
湖南省財(cái)政廳
2022年12月27日
（此件主動(dòng)公開）
湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法，規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)，強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）等文件，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在參保關(guān)系所在統(tǒng)籌區(qū)以外（包括跨省或省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)購(gòu)藥行為。異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員異地就醫(yī)時(shí)只需支付按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保服務(wù)協(xié)議）約定審核后支付。
第三條 本辦法適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。
第四條 異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。全省統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算服務(wù)、統(tǒng)一信息平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。湖南省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)制定本省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理辦法并組織實(shí)施，承擔(dān)跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算資金預(yù)付和結(jié)算管理、對(duì)賬費(fèi)用清分、智能監(jiān)控、運(yùn)行監(jiān)測(cè)、業(yè)務(wù)協(xié)同、爭(zhēng)議處理和指導(dǎo)全省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)的稽核工作等職能。各市州醫(yī)保部門負(fù)責(zé)出臺(tái)本統(tǒng)籌區(qū)配套政策，做好異地就醫(yī)備案管理、問題協(xié)同處理和資金結(jié)算清算，落實(shí)基金監(jiān)督管理等工作。各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理隊(duì)伍建設(shè)，設(shè)立異地就醫(yī)管理經(jīng)辦部門，安排專人專職負(fù)責(zé)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。
各市州財(cái)政部門會(huì)同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時(shí)劃撥異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第五條 異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用醫(yī)�；鹬Ц恫糠謱�(shí)行先預(yù)付后清算，預(yù)付資金原則上來源于參保人員所屬統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第六條 優(yōu)化經(jīng)辦流程，支持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡等作為有效憑證，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的要求，提供便捷高效的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
第二章 范圍對(duì)象
第七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員，可以申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（一）異地長(zhǎng)期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保統(tǒng)籌區(qū)外工作、居住、生活的人員。
（二）臨時(shí)外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
第三章 登記備案
第八條 參保人員跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算應(yīng)辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù);參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算執(zhí)行參保地異地就醫(yī)備案登記相關(guān)規(guī)定。
參保人員跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)門診慢特病、普通門診費(fèi)用直接結(jié)算的，無需辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)。
第九條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員辦理登記備案手續(xù)，參保人員異地就醫(yī)登記備案主要內(nèi)容包括身份信息、備案期限、居住地和就醫(yī)地等信息，分為跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)登記備案。
（一）異地安置退休人員需提供以下材料：
1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；
2.《湖南省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡(jiǎn)稱備案表，見附件1）；
3.異地安置認(rèn)定材料（“戶口簿首頁(yè)”和本人“常住人口登記卡”，或個(gè)人承諾書，見附件2）。
（二）異地長(zhǎng)期居住人員需提供以下材料：
1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；
2.備案表；
3.長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料（居住證明或個(gè)人承諾書）。
（三）常駐異地工作人員需提供以下材料：
1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；
2.備案表；
3.異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個(gè)人承諾書）。
（四）異地轉(zhuǎn)診人員需提供以下材料：
1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；
2.備案表；
3.參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)備案“一站式”服務(wù)的不需提供相關(guān)證明材料。
（五）異地急診搶救人員視同已備案。
（六）其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案，需提供醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡，以及備案表。
第十條 參保人員可通過參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口、電話（傳真）等渠道申請(qǐng)辦理登記備案，原則上參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)辦結(jié)。參保人員跨省異地就醫(yī)可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序、“湘醫(yī)�！盇PP等多種線上渠道申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)；省內(nèi)異地就醫(yī)可通過“湘醫(yī)保”APP、湖南省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、統(tǒng)籌區(qū)本地政務(wù)服務(wù)APP等多種線上渠道申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)。通過線上備案渠道申請(qǐng)辦理登記備案的，原則上參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在兩個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
第十一條 參保人員可以簽署個(gè)人承諾書方式申請(qǐng)辦理異地長(zhǎng)期備案。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將異地長(zhǎng)期居住人員備案申請(qǐng)、變更等事項(xiàng)下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）及參保單位，開展異地就醫(yī)登記備案代辦服務(wù)。
第十二條 參保人員應(yīng)按分級(jí)診療的相關(guān)規(guī)定有序就醫(yī)，確因病情需要異地就醫(yī)的，可通過參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)備案“一站式”服務(wù)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將在本地住院作為開具轉(zhuǎn)診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療或再次轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)直接辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，方便參保人員享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在官網(wǎng)等公布本地具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。
第十三條 異地長(zhǎng)期居住人員登記備案后，未申請(qǐng)變更備案或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長(zhǎng)期有效。臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期為6個(gè)月。
第十四條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。
第十五條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案時(shí)原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)的直接備案到就醫(yī)地市州。參保人員可在備案地開通的所有異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受住院或門診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。
第十六條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)為參保人員辦理異地就醫(yī)備案變更和取消業(yè)務(wù)。參保人員異地居住地、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更；參保人員待遇享受狀況暫停、恢復(fù)、終止等，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理變更。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)備案、門診慢特病認(rèn)定資格等信息實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，方便就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢。
第十七條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好異地就醫(yī)結(jié)算政策宣傳解讀，簡(jiǎn)化辦理流程，縮短辦理時(shí)限，支持符合條件的參保人員補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)。異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷。
第四章 異地就醫(yī)直接結(jié)算支付政策
第十八條 參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。
參保人員因門診慢特病跨省異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。
參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍，執(zhí)行參保地規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。
第十九條 強(qiáng)化異地就醫(yī)結(jié)算政策與分級(jí)診療制度的協(xié)同，統(tǒng)籌區(qū)可合理確定異地就醫(yī)人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷水平差異，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。
第二十條 異地長(zhǎng)期居住人員在備案地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)�；鸬钠鸶稑�(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的政策標(biāo)準(zhǔn)。
異地轉(zhuǎn)診和異地急診搶救的臨時(shí)外出就醫(yī)人員在備案地就醫(yī)直接結(jié)算的，支付比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平的基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)。
非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員在備案地就醫(yī)直接結(jié)算的，或未按規(guī)定辦理備案自行外出就醫(yī)回參保地手工報(bào)銷的，支付比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
參保人員異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地規(guī)定為參保人員報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
報(bào)省級(jí)醫(yī)保部門備案后，有條件的統(tǒng)籌區(qū)可以適當(dāng)提高異地就醫(yī)報(bào)銷比例。
第二十一條 異地長(zhǎng)期居住人員在備案有效期內(nèi)需回參保地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地本地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)。
異地長(zhǎng)期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行參保地異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診待遇政策。
第二十二條 參保人員以個(gè)人承諾方式辦理異地長(zhǎng)期居住人員備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，在6個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)備案材料。參保人未履約的，執(zhí)行未備案異地就醫(yī)待遇政策。
第五章 就醫(yī)管理和服務(wù)
第二十三條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)將本地符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。原則上，符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均應(yīng)開通住院、門診費(fèi)用異地直接結(jié)算服務(wù)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求在異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)中及時(shí)維護(hù)和動(dòng)態(tài)更新聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議狀態(tài)等信息，并及時(shí)向社會(huì)公布。不同投資主體、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可申請(qǐng)開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，享受同樣醫(yī)保政策、管理和服務(wù)。
第二十四條 異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂實(shí)行屬地管理，各統(tǒng)籌區(qū)負(fù)責(zé)與本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，不與本統(tǒng)籌區(qū)以外的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止或終止異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)資格的，統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)公布相關(guān)信息，并上報(bào)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第二十五條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)定點(diǎn)準(zhǔn)入，對(duì)本統(tǒng)籌區(qū)以外的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不再重復(fù)進(jìn)行定點(diǎn)準(zhǔn)入。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長(zhǎng)沙城區(qū)在長(zhǎng)部省屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)定點(diǎn)準(zhǔn)入和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂，在長(zhǎng)其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)定點(diǎn)準(zhǔn)入和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂由長(zhǎng)沙市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第二十六條 參保人員在就醫(yī)地異地就醫(yī)直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明參保身份和就醫(yī)類型，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購(gòu)藥結(jié)算流程和規(guī)范。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可使用個(gè)人賬戶支付。
第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，為符合就醫(yī)地規(guī)定的住院、門（急）診異地患者提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就醫(yī)和結(jié)算信息。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專病專治，合理用藥。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)指引參保人辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)，并為出院前完成異地就醫(yī)登記備案的參保人提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
第六章 跨省異地就醫(yī)預(yù)付金管理
第二十八條 跨省異地就醫(yī)預(yù)付金是參保地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付給就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用的資金，資金�？顚Ｓ�，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。原則上根據(jù)上年第四季度跨省異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，按年清算。就醫(yī)地可調(diào)劑使用各參保地的預(yù)付金。
第二十九條 跨省異地就醫(yī)預(yù)付金初始額度由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載收付款通知書后，報(bào)省級(jí)財(cái)政部門完成付款和收款。
第三十條 每年1月底前，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款和收款通知書后，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交省級(jí)財(cái)政部門，參保地省級(jí)財(cái)政部門對(duì)預(yù)付單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無誤后，在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行劃款。省級(jí)財(cái)政部門劃撥預(yù)付金時(shí)，注明業(yè)務(wù)類型（預(yù)付金或清算資金），完成劃撥后5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十一條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成付款確認(rèn)時(shí)，應(yīng)在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內(nèi)輸入付款銀行名稱、交易流水號(hào)和交易日期等信息，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確。原則上應(yīng)于每年2月底前完成年度預(yù)付金調(diào)整額度的收付款工作。
第三十二條 建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo)，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預(yù)付金的比例。預(yù)付金使用率達(dá)到70%，為黃色預(yù)警。預(yù)付金使用率達(dá)到90%及以上時(shí)，為紅色預(yù)警，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可啟動(dòng)預(yù)付金緊急調(diào)增流程，可在當(dāng)期清算簽章之日起3個(gè)工作日內(nèi)登錄國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)向國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送預(yù)付金額度調(diào)增申請(qǐng)。
第三十三條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收付款通知書后，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交省級(jí)財(cái)政部門。省級(jí)財(cái)政部門對(duì)預(yù)付單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無誤后，應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預(yù)付金緊急調(diào)增額度應(yīng)于下期清算前完成撥付。緊急調(diào)增預(yù)付金可從各統(tǒng)籌區(qū)上解年度預(yù)付金中撥付。
第三十四條 省級(jí)財(cái)政部門在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)向國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。
第三十五條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省級(jí)財(cái)政收款專戶信息發(fā)生變更時(shí)，要及時(shí)在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)變更相關(guān)信息，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向省級(jí)財(cái)政部門提交預(yù)付單和清算單時(shí)，需同步提交跨省異地就醫(yī)省級(jí)財(cái)政收款專戶銀行賬號(hào)明細(xì)，并將專戶信息變更情況告知財(cái)政部門。
第七章 省內(nèi)預(yù)付金上解歸集管理
第三十六條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促全省各統(tǒng)籌區(qū)及時(shí)上繳異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金工作。
第三十七條 每年1月底前，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度各統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算資金情況，核定本年度全省各統(tǒng)籌區(qū)上解歸集預(yù)付金額度。職工醫(yī)保預(yù)付金由統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)�；鹬凶泐~上解到省級(jí)財(cái)政專戶；居民醫(yī)保預(yù)付金由省級(jí)財(cái)政部門從每年中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金中預(yù)算提取歸集到省級(jí)財(cái)政專戶。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可調(diào)劑使用各統(tǒng)籌區(qū)上解歸集的預(yù)付金。
第三十八條 職工醫(yī)�？缡『褪�(nèi)異地就醫(yī)預(yù)付金調(diào)整上解額度核定：以上年度各統(tǒng)籌區(qū)作為參保地第四季度跨省和第三季度省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定本年度預(yù)付金額度，確定各統(tǒng)籌區(qū)本年度預(yù)付金應(yīng)上解額度。各統(tǒng)籌區(qū)本年度預(yù)付應(yīng)上解額度高于以往年度已上解額度的，超出部分應(yīng)上解；預(yù)付金應(yīng)上解額度低于或等于以往年度已上解額度的，原則上本年度預(yù)付金不作調(diào)整，統(tǒng)籌區(qū)無需上解。
居民醫(yī)保預(yù)付金額度核定辦法：某統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年應(yīng)歸集結(jié)算基金=某統(tǒng)籌區(qū)上年度跨省和省內(nèi)異地清算資金占上年度居民醫(yī)�；I資總額比例（%）×本年度籌資總額-上年度結(jié)算資金結(jié)余額。居民醫(yī)保預(yù)付金由省級(jí)財(cái)政單獨(dú)預(yù)算歸集到省級(jí)財(cái)政專戶，各市州不再劃撥上解。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年1月份前將各統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保年度歸集結(jié)算基金測(cè)算情況報(bào)省級(jí)財(cái)政部門。
第三十九條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書后，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額劃撥至省級(jí)財(cái)政專戶（湖南省醫(yī)保局異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預(yù)付金賬戶）。
第四十條 預(yù)付金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行“封閉運(yùn)行、收支兩條線、分賬核算”管理。各市州經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收款賬戶信息發(fā)生變更時(shí)，要及時(shí)向省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告；省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向省級(jí)財(cái)政部門提交預(yù)付單和清算單時(shí)，需同步提交異地就醫(yī)收款銀行賬號(hào)明細(xì)表，并將賬戶信息變更情況告知財(cái)政部門。
第四十一條 根據(jù)跨省預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增辦法，建立省內(nèi)預(yù)付金預(yù)警和緊急調(diào)增機(jī)制，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作實(shí)際，適時(shí)啟動(dòng)省內(nèi)預(yù)付金緊急調(diào)增程序，并下發(fā)省內(nèi)異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書。
第四十二條 劃撥異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)不得在基金中列支�？缡☆A(yù)付金在就醫(yī)地財(cái)政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。居民醫(yī)保省級(jí)歸集基金財(cái)政專戶中產(chǎn)生的利息按年度分割清算到各統(tǒng)籌區(qū)。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。
第八章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第四十三條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬確認(rèn)后，按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就門診就醫(yī)、購(gòu)藥以及住院醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)�；鹬Ц督痤~的行為。
第四十四條 參保人員跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國(guó)統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息，經(jīng)國(guó)家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)�；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。
第四十五條 參保人員跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國(guó)家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)�；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。
第四十六條 國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每日自動(dòng)生成日對(duì)賬信息，實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)的三方對(duì)賬，做到數(shù)據(jù)相符。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每日完成當(dāng)日結(jié)算信息對(duì)賬，每月3日前完成上月所有結(jié)算費(fèi)用的對(duì)賬。如出現(xiàn)對(duì)賬信息不符的情況，統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因，必要時(shí)提請(qǐng)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。
第四十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保人員發(fā)生住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算后3日內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可查詢和下載醫(yī)藥費(fèi)用及其明細(xì)項(xiàng)目。
第四十八條 每月前5個(gè)工作日，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障信息平臺(tái)申報(bào)已對(duì)賬的上月全部異地就醫(yī)住院結(jié)算費(fèi)用、門診結(jié)算費(fèi)用和門診慢特病異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對(duì)賬工作，未完成對(duì)賬的結(jié)算信息不得申報(bào)。
第四十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過智能審核或人工審核的方式，在5個(gè)工作日內(nèi)完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上月跨省異地就醫(yī)申報(bào)結(jié)算數(shù)據(jù)審核，生成初審結(jié)果。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收到初審結(jié)果后在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)有異議的數(shù)據(jù)向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申訴，未在規(guī)定時(shí)間完成申訴的，視為無異議，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理過期申訴；就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提請(qǐng)的申訴進(jìn)行復(fù)審核實(shí)，生成復(fù)審結(jié)果，并反饋給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，對(duì)發(fā)生的不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定不予支付。
第五十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月20日前，完成醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上月申報(bào)費(fèi)用的審核及制單工作，按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，及時(shí)將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第五十一條 就醫(yī)地對(duì)于參保人員住院治療過程跨自然年度的，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算，并將醫(yī)療費(fèi)用信息傳回參保地。參保地根據(jù)本地跨年度費(fèi)用結(jié)算辦法，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算。
第五十二條 各統(tǒng)籌區(qū)要支持參保人員普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算后合理的退費(fèi)需求，提供隔筆退費(fèi)、跨年退費(fèi)和清算后退費(fèi)服務(wù)。
第五十三條 參保人員跨省異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄等支付范圍和報(bào)銷政策為參保人員報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
第五十四條 省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算按照省級(jí)醫(yī)保部門制定的省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算管理辦法執(zhí)行。
第五十五條 參保人員因急診搶救就醫(yī)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理“門診結(jié)算”或“入院登記”時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求如實(shí)上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”。對(duì)于“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地應(yīng)視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。
第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷人員身份認(rèn)證，對(duì)于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，參保人員主訴無第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實(shí)際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》（見附件3），為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，通過“外傷標(biāo)志”和“涉及第三方標(biāo)志”兩個(gè)接口，如實(shí)上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。
第五十七條 異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥單》（見附件4），加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章，相關(guān)費(fèi)用可納入本次住院費(fèi)用直接結(jié)算。
第五十八條 參保人員在就醫(yī)地異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或者社會(huì)保障卡等有效憑證就醫(yī)購(gòu)藥，根據(jù)異地就醫(yī)結(jié)算單、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)等，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議結(jié)算醫(yī)�；鹬Ц兜馁M(fèi)用。
第五十九條 參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)由于系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)傳輸和個(gè)人信息報(bào)錯(cuò)等特殊原因，醫(yī)療費(fèi)用未能在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算回參保地手工報(bào)銷的，應(yīng)實(shí)行手工報(bào)銷線上辦理的辦法，即參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托醫(yī)保信息平臺(tái)，直接下載定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、診斷等信息完成審核報(bào)銷工作，原則上不得采取手工錄入審核結(jié)算方式。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過系統(tǒng)接口將參保人員全自費(fèi)數(shù)據(jù)信息自動(dòng)、實(shí)時(shí)、完整上傳至醫(yī)保信息平臺(tái)。
第六十條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探索將異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用納入本地DRG/DIP付費(fèi)方式管理。
第九章 費(fèi)用清算
第六十一條 異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付金額，據(jù)實(shí)劃撥的過程。
第六十二條 每月20日前，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上傳各統(tǒng)籌區(qū)完成審核制單的跨省異地就醫(yī)費(fèi)用。每月21日，國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的醫(yī)療費(fèi)用，下發(fā)各省跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算數(shù)據(jù)信息。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)精確查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。
第六十三條 每月底前，國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)確認(rèn)后的全國(guó)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算數(shù)據(jù)，在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布全國(guó)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收付款通知書。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下載湖南省跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收付款通知書后，于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門，財(cái)政部門對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的清算單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無誤后，于10個(gè)工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門劃撥資金。省級(jí)財(cái)政部門在完成清算資金撥付、收款后，通知財(cái)政專戶經(jīng)辦銀行在5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。原則上，當(dāng)期清算資金應(yīng)于下期清算前完成撥付。
第六十四條 原則上，當(dāng)月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于次月20日前完成申報(bào)并納入清算，清算延期最長(zhǎng)不超過2個(gè)月。當(dāng)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。
第六十五條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全省各統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用清算業(yè)務(wù)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行軋差清算，各統(tǒng)籌區(qū)之間不進(jìn)行費(fèi)用清算劃撥，只需按照轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出基金收支相抵后的差額上解清算款項(xiàng)。統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)費(fèi)用清算分跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算和省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用清算。
第六十六條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息平臺(tái)下載跨省異地就醫(yī)本期清算數(shù)據(jù)，對(duì)各市州跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出數(shù)據(jù)進(jìn)行軋差清算，生成《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算省級(jí)清算業(yè)務(wù)總表》（見附件5），并下發(fā)各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)子系統(tǒng)中查詢本統(tǒng)籌區(qū)跨省清算數(shù)據(jù)，下載本統(tǒng)籌區(qū)清算數(shù)據(jù)，于15個(gè)工作日內(nèi)完成清算資金的上解。原則上本期跨省清算資金上解時(shí)間不超過次月25日。
第六十七條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各市州核實(shí)確認(rèn)的職工醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出數(shù)據(jù)軋差清算，生成《湖南省職工醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算省級(jí)清算業(yè)務(wù)總表》（見附件6），通過醫(yī)保信息系統(tǒng)下發(fā)給各統(tǒng)籌區(qū)。統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)子系統(tǒng)中下載本統(tǒng)籌區(qū)清算數(shù)據(jù)，于15個(gè)工作日內(nèi)完成轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用的清算及清算資金的上解工作。
第六十八條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)核實(shí)確認(rèn)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出數(shù)據(jù)清算，生成《湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省內(nèi)跨市州異地就醫(yī)情況匯總表》（見附件7），通過醫(yī)保信息系統(tǒng)下發(fā)給各統(tǒng)籌區(qū)，各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)子系統(tǒng)中查詢本統(tǒng)籌區(qū)居民清算數(shù)據(jù)。居民醫(yī)保清算資金直接由省級(jí)財(cái)政單獨(dú)預(yù)算歸集到省級(jí)財(cái)政專戶，各統(tǒng)籌區(qū)不再劃撥上解。
第六十九條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保地應(yīng)組織完成本統(tǒng)籌區(qū)所轄縣市區(qū)跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用清算工作，按照市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)�；鸸芾硪�，通過財(cái)政專戶將就醫(yī)地發(fā)生的清算資金劃撥到縣市區(qū)醫(yī)�；饘簟�
第十章 審核檢查
第七十條 異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績(jī)效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。
第七十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)行為按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應(yīng)按程序報(bào)請(qǐng)醫(yī)保行政部門處理，并逐級(jí)上報(bào)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第七十二條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。
第七十三條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)組織各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過巡查抽查、交叉互查、第三方評(píng)審等方式，開展異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作，將就醫(yī)地落實(shí)異地就醫(yī)費(fèi)用審核管理責(zé)任情況納入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范建設(shè)考評(píng)指標(biāo)，結(jié)合國(guó)家和省醫(yī)保部門飛行檢查、第三方行風(fēng)評(píng)價(jià)等工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛。
第七十四條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用審核，建立異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，健全醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，對(duì)異地就醫(yī)次均費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用漲幅、報(bào)銷比例等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，定期編報(bào)異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告。
第十一章 業(yè)務(wù)協(xié)同
第七十五條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作實(shí)行統(tǒng)一管理，分級(jí)負(fù)責(zé)。國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)省際業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作，省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實(shí)施異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按國(guó)家和省級(jí)要求做好業(yè)務(wù)協(xié)同工作。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同，并按要求做好問題響應(yīng)和處理。
第七十六條 參保地醫(yī)保部門對(duì)一次性住院醫(yī)療總費(fèi)用超過3萬元（含3萬元）的疑似違規(guī)費(fèi)用，可以通過國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)。申請(qǐng)費(fèi)用協(xié)查時(shí)，需提交待協(xié)查參保人員身份證號(hào)碼、姓名、性別、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱、住院號(hào)、發(fā)票號(hào)碼、入院日期、出院日期、費(fèi)用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準(zhǔn)確。
國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每月26日零時(shí)生成上月26日至當(dāng)月25日全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)匯總表，就醫(yī)省組織各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門通過國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載當(dāng)期匯總表，并通過本地醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行核查，已生成申請(qǐng)匯總表的費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)?jiān)瓌t上不予修改或刪除。
就醫(yī)地醫(yī)保部門接到本期匯總表后，原則上需于次月26日前完成本期費(fèi)用協(xié)查工作，并及時(shí)上傳費(fèi)用協(xié)查結(jié)果至國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動(dòng)記錄至下一期，并記入本期完成情況統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)。協(xié)查結(jié)果分為“核查無誤”和“核查有誤”兩類，如協(xié)查信息與實(shí)際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因方能上傳結(jié)果。
參保地醫(yī)保部門收到就醫(yī)地醫(yī)保部門返回的協(xié)查結(jié)果后，5個(gè)工作日內(nèi)在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)協(xié)查結(jié)果存在異議的，應(yīng)及時(shí)與就醫(yī)地醫(yī)保部門進(jìn)行溝通處理。
第七十七條 各級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同問題的緊急程度，通過國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出問題協(xié)同申請(qǐng)，明確待協(xié)同機(jī)構(gòu)、主要協(xié)同事項(xiàng)、問題類型等，針對(duì)特定參保人員的問題協(xié)同需標(biāo)明參保人員身份信息，其中備案類問題需在2個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)，系統(tǒng)故障類問題需在1個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)，其他類問題回復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)不超過10個(gè)工作日。
問題協(xié)同遵循第一響應(yīng)人責(zé)任制，各級(jí)醫(yī)保部門在接收協(xié)同申請(qǐng)后即作為第一響應(yīng)人，需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成問題處理，根據(jù)實(shí)際情況標(biāo)注問題類型，并在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進(jìn)行問題處理登記，確需其他機(jī)構(gòu)協(xié)助的，可在問題處理登記時(shí)詳細(xì)列出其他協(xié)同機(jī)構(gòu)。如不能按期完成需及時(shí)與申請(qǐng)地溝通延長(zhǎng)處理時(shí)限。
各級(jí)醫(yī)保部門需在收到協(xié)同地區(qū)處理結(jié)果后進(jìn)行“處理結(jié)果確認(rèn)”，明確問題處理結(jié)果。超過10個(gè)工作日未確認(rèn)的，國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)默認(rèn)結(jié)果確認(rèn)。對(duì)問題處理結(jié)果有異議的或尚未解決的，可重新發(fā)起問題協(xié)同，申請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)保部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。
第七十八條 各級(jí)醫(yī)保部門可通過國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布停機(jī)公告、醫(yī)保政策等信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦信息共享。
第十二章 信息化管理
第七十九條 省醫(yī)療保障部門按照全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)要求，負(fù)責(zé)建立和完善異地就醫(yī)信息管理平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，落實(shí)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理及異地就醫(yī)數(shù)據(jù)備份實(shí)施方案，確保網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。協(xié)調(diào)做好與相關(guān)部門數(shù)據(jù)共享。督促指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)單位做好信息化管理工作。
第八十條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)規(guī)范異地就醫(yī)業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程，做好全省異地就醫(yī)信息化技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，協(xié)助做好全省異地就醫(yī)平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)的管理和日常維護(hù)工作。支持更多醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理，推進(jìn)醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動(dòng)支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)更多異地就醫(yī)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦、省內(nèi)通辦”。
第八十一條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)按全省異地就醫(yī)信息化建設(shè)規(guī)劃要求和統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，及時(shí)完成相關(guān)基礎(chǔ)信息、系統(tǒng)參數(shù)的錄入、標(biāo)化。組織所轄各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好接口對(duì)接、聯(lián)調(diào)測(cè)試及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)落地，確保業(yè)務(wù)交互暢通，數(shù)據(jù)傳輸全面、及時(shí)、準(zhǔn)確。協(xié)助做好本地信息系統(tǒng)的運(yùn)維工作，確保本地信息系統(tǒng)運(yùn)行安全平穩(wěn)。
第八十二條 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），做好國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)落地，按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保異地就醫(yī)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，確保數(shù)據(jù)傳輸安全。
第八十三條 醫(yī)保系統(tǒng)承建單位進(jìn)行停機(jī)切換時(shí)，應(yīng)做好事前報(bào)備、事中驗(yàn)證、事后監(jiān)測(cè)，確保數(shù)據(jù)遷移及時(shí)、完整、精準(zhǔn)，解決個(gè)人編號(hào)等信息變更對(duì)在途業(yè)務(wù)的影響，確保業(yè)務(wù)平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)范異常交易報(bào)錯(cuò)信息質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，做好問題分類，簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂地描述錯(cuò)誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時(shí)響應(yīng)處理。
第十三章 附 則
第八十四條 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。
第八十五條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第八十六條 各市州醫(yī)保部門可根據(jù)本辦法，制定本統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則。
第八十七條 本辦法自2023年1月1日起實(shí)施。以往文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
附件：
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案?jìng)�(gè)人承諾書.pdf
4.住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥單.pdf
5.湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算省級(jí)清算業(yè)務(wù)總表.pdf
6.湖南省職工醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算省級(jí)清算業(yè)務(wù)總表.pdf
7.湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省內(nèi)跨市州異地就醫(yī)情況匯總表.pdf
（2022年12月27日印發(fā)）