岳陽市君山區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)《君山區(qū)醫(yī)療救助實施細則》的通知
| 索引號 | 43060018112/2022-1974188 | 發(fā)布機構 | 君山區(qū)人民政府 | 文 號 | 君政辦發(fā)〔2022〕21號 |
| 生成日期 | 2022-07-21 | 公開日期 | 2022-07-21 03:32 | 公開范圍 | 全部公開 |
JSDR-2022-01003
各鎮(zhèn)（街道）人民政府（辦事處）,水產養(yǎng)殖場、蘆葦總場，區(qū)直及駐區(qū)各單位：
《君山區(qū)醫(yī)療救助實施細則》已經區(qū)人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
岳陽市君山區(qū)人民政府辦公室
2022年7月21日
君山區(qū)醫(yī)療救助實施細則
為貫徹落實黨中央國務院和省委省政府、市委市政府、區(qū)委區(qū)政府關于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，進一步健全完善醫(yī)療救助制度,有效防止居民因病返貧致貧。根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關于印發(fā)<湖南省醫(yī)療救助辦法>的通知》（湘政辦發(fā)〔2021〕62號）、《湖南省醫(yī)療保障廳 湖南省財政廳 湖南省民政廳 湖南省衛(wèi)生健康委員會 湖南省鄉(xiāng)村振興局 國家稅務總局湖南省稅務局 湖南省殘疾人聯(lián)合會關于強化三重制度綜合保障梯次減負功能扎實做好鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶監(jiān)測工作的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕28號）、《岳陽市人民政府辦公室關于印發(fā)<岳陽市醫(yī)療救助實施細則>的通知》（岳政辦發(fā)〔2021〕25號）等精神，結合我區(qū)實際，制定本實施細則。
一、各部門職責
成立區(qū)醫(yī)療救助工作領導小組，由區(qū)人民政府黨組成員、副區(qū)長周振任組長，區(qū)人民政府辦公室黨組成員、副主任王維一、區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長王衛(wèi)國任副組長，區(qū)醫(yī)保、財政、民政、鄉(xiāng)村振興、審計、退役軍人事務、衛(wèi)健、殘聯(lián)等單位分管負責人為成員，領導小組下設辦公室，由王衛(wèi)國同志兼任辦公室主任，辦公室地點設區(qū)醫(yī)療保障局。領導小組各成員單位具體工作職責為：
區(qū)醫(yī)療保障局：具體負責醫(yī)療救助工作的組織實施，與民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務、殘聯(lián)等部門建立人員信息定期互通、身份資格審查和相關數(shù)據(jù)共享機制。
區(qū)民政局：負責特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監(jiān)測，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助事業(yè)發(fā)展。
區(qū)財政局：負責醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理。
區(qū)鄉(xiāng)村振興局：負責做好防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）的監(jiān)測和基礎信息共享。
區(qū)退役軍人事務局：負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎信息的確認。
區(qū)殘聯(lián)：負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認。
區(qū)衛(wèi)生健康局：負責加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。
區(qū)審計局：負責對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的審計。
各鎮(zhèn)（街道）、場：負責轄區(qū)內醫(yī)療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作。
其他部門在各自職責范圍內做好醫(yī)療救助相關工作。
二、醫(yī)療救助對象范圍
（一）第一類救助對象為：特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童（以下統(tǒng)稱第一類救助對象）。
（二）第二類救助對象為：最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）（以下統(tǒng)稱第二類救助對象）。
（三）第三類救助對象為：不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統(tǒng)稱第三類救助對象）。第三類救助對象申請醫(yī)療救助，原則上應符合下列標準之一：
1.向戶籍所在地醫(yī)保部門提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，即除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫(yī)療費用自負部分的重病患者；
2.個人年度醫(yī)保政策范圍內自負醫(yī)療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。
三、醫(yī)療救助的支付范圍
（一）救助對象經基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自負費用；國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費用負擔（包括基本醫(yī)保政策范圍內維持診療必需的醫(yī)療費用、罕見病特殊藥品費用）。
（二）下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍：
1.到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥的費用或無正當理由未經轉診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費用；
2.保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用；
3.交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)療費用。
4.法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。
四、醫(yī)療救助標準
醫(yī)療救助堅持盡力而為、量力而行，根據(jù)資金籌集情況，政策范圍內個人自負醫(yī)療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額。
相關部門動態(tài)新增認定的監(jiān)測對象等困難群眾，自認定身份并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行身份標識以后享受相應的待遇政策。此前已經發(fā)生的政策范圍內自負費用，可以按自然年度累計納入大病保險、醫(yī)療救助計算范圍。穩(wěn)定脫貧人口及其他參保人員，不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者，按照醫(yī)療救助政策規(guī)定，依申請給予救助。
（一）參保資助。對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助；對其他第二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分資金；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。
（二）住院醫(yī)療救助。救助對象一個醫(yī)保年度內累計住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫(yī)療費用部分，按照以下比例進行救助：
第一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為9萬元；
第二類救助對象：年度醫(yī)療救助起付線標準為1500元，按照70%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7萬元；
第三類救助對象：年度起付線標準為7500元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額為5萬元。
上述三類救助對象中屬困難退役軍人的，在年度住院醫(yī)療救助最高支付限額內，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助。
（三）門診醫(yī)療救助。患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負醫(yī)療費用較高，達到醫(yī)療救助起付線標準以上部分的金額，按照以下比例進行救助：
1.特殊疾病門診救助。按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種范圍實行門診醫(yī)療救助。在按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病政策支付后，屬于醫(yī)療救助政策支付范圍的費用納入門診醫(yī)療救助，年度救助限額不超過8000元。第一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫(yī)療費用按照90%比例給予救助；第二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫(yī)療費用按照50%比例給予救助。
2.重特大疾病門診醫(yī)療救助。患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。
（四）再救助制度。對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?/font>25%，且有返貧致貧風險的人員，經規(guī)范的申請、審核程序，按照不低于50%的比例進行再救助。再救助封頂線（可申報額度）不低于10萬元。
建立特殊對象重特大疾病或重特大意外事故再救助會商機制。由分管醫(yī)療救助的副區(qū)長牽頭，組織區(qū)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、慈善總會以及相關部門進行會商，形成整合部門資金、統(tǒng)籌安排、分開落實的救助方案并執(zhí)行到位。區(qū)民政、殘聯(lián)、慈善總會等部門要預留出一部分資金用于再救助，確保這部分極少數(shù)對象不因病返貧。
五、醫(yī)療救助申請流程和所需資料
（一）第一類、第二類救助對象申請流程和所需資料
在岳陽市域范圍內就醫(yī)、購藥，實行“一站式”結算。救助對象在岳陽市域內的醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構、特門藥店進行住院和特殊病種門診醫(yī)保報銷時，可按規(guī)定與醫(yī)院、藥店進行直接結算享受醫(yī)療救助待遇，只需支付自負部分費用，無需另行申請醫(yī)療救助。
在岳陽市域范圍外就醫(yī)、購藥，對第一類、第二類救助對象經轉診程序到岳陽市域外住院治療的，實行主動救助與依申請救助相結合的方式進行。
1.對第一類、第二類救助對象經轉診程序到岳陽市域外住院時未進行基本醫(yī)療報銷的，在向區(qū)醫(yī)保部門申請基本醫(yī)療報銷時，實行基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”報銷，無需另行申請醫(yī)療救助。
2.對第一類、第二類救助對象經轉診程序到岳陽市域外住院時已進行基本醫(yī)療報銷的，區(qū)醫(yī)保部門將定期通過醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查，將符合醫(yī)療救助條件的對象名單發(fā)送到救助對象戶籍所在鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心，由鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心通過村（居）委會收集救助對象的社會保障卡或銀行卡賬戶信息，定期進行主動救助，無需另行申請。
3.對第一類、第二類救助對象經轉診程序到岳陽市域外就醫(yī)符合救助條件未享受到主動救助的，可向戶籍所在鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心申請醫(yī)療救助，鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心初審后報區(qū)醫(yī)保部門審核，對審核通過的確定具體補助金額并打卡支付給救助對象。申請時需提供以下資料：
（1）《岳陽市君山區(qū)第一、二類救助對象醫(yī)療救助申請表》［鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心提供］。
（2）救助對象本人身份證、戶口簿、社會保障卡（未成年人提供戶口簿、醫(yī)保卡）原件及復印件。無社會保障卡的，提供本人銀行賬戶復印件或監(jiān)護人（監(jiān)護組織）的銀行賬戶相關資料。
（3）必要的病史證明：
①君山區(qū)外參保的住院病人提供病歷首頁和出院診斷復印件。在君山區(qū)參保，并已通過醫(yī)保基金結算的，不需要提供病史證明。
②君山區(qū)外參保的門診病人提供合格的處方和經審批的特殊病種門診或特藥等證明。在君山區(qū)參保,并已通過醫(yī)�；鸾Y算的，不需要提供病史證明。
（4）相關醫(yī)藥費用結算資料：
①君山區(qū)參保的救助對象，未通過醫(yī)�；疬M行結算的，住院對象提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費用清單；特門對象提供藥店的發(fā)票和藥品明細。已經通過醫(yī)�；鸾Y算的，提供醫(yī)保部門蓋章的住院或特門結算單。
②君山區(qū)外參保的救助對象，住院對象提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費用清單；特門對象提供藥店的發(fā)票和藥品明細，以及參保地醫(yī)保部門蓋章的住院或特門結算單。
（二）第三類救助對象、再救助對象申請流程
1.向戶籍所在鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心提出申請。
2.鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心對第三類申請救助對象進行家庭經濟狀況調查。
3.對鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心初審通過的對象在戶籍地村（居）委會公示三天。
4.鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心初審公示無異議后，將第三類救助對象報區(qū)民政部門、再救助對象報區(qū)鄉(xiāng)村振興部門審核(如救助對象為退役軍人，還需報區(qū)退役軍人事務部門審核)。
5.區(qū)民政部門或鄉(xiāng)村振興部門、退役軍人事務部門審核后，再由鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心將《岳陽市君山區(qū)第三類救助對象、再救助對象醫(yī)療救助申請表》、救助對象的身份證、戶口簿、社會保障卡復印件，必要的病史證明材料和醫(yī)療費用結算單據(jù)、審核資料等轉交區(qū)醫(yī)保部門。
6.區(qū)醫(yī)保部門對相關資料進行復核，并根據(jù)情況需要進行現(xiàn)場調查復核。對復核通過的確定具體補助金額并打卡支付給救助對象。
（三）第三類救助對象、再救助對象申請所需資料
1.《岳陽市君山區(qū)第三類救助對象、再救助對象醫(yī)療救助申請表》［鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心提供］。
2.《岳陽市君山區(qū)醫(yī)療救助對象家庭經濟狀況核對授權書》［鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心提供］。
3.救助對象本人身份證、戶口簿、社會保障卡（未成年人提供戶口簿、醫(yī)�？ǎ┰皬陀〖�。無社會保障卡的，提供本人銀行賬戶復印件或監(jiān)護人（監(jiān)護組織）的銀行賬戶相關資料。
4.救助對象家庭成員身份證復印件。
5.必要的病史證明：
①君山區(qū)外參保的住院病人提供病歷首頁和出院診斷復印件。君山區(qū)參保，并已通過醫(yī)保基金結算的，不需要提供病史證明。
②君山區(qū)外參保的門診病人提供合格的處方和經審批的特殊病種門診或特藥等證明。君山區(qū)參保，并已通過醫(yī)�；鸾Y算的，不需要提供病史證明。
6.相關醫(yī)藥費用結算資料：
①君山區(qū)參保，未通過醫(yī)�；鸾Y算的，住院對象提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費用清單；特門對象提供藥店的發(fā)票和藥品明細。已經通過醫(yī)�；鸾Y算的，提供醫(yī)保部門蓋章的住院或特門結算單。
②君山區(qū)外參保的，住院對象提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費用清單；特門對象提供藥店的發(fā)票和藥品明細，以及參保地醫(yī)保部門蓋章的住院或特門結算單。
（四）辦理時限及要求
1.鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心受理醫(yī)療救助申請時，要嚴格按照文件規(guī)定對申請資料進行審核，對資料齊全的，當場受理并在受理后10個工作日內完成調查、公示和復核工作；對資料不齊的,一次性告知其按規(guī)定補齊資料。
2.區(qū)直相關部門收到申報資料后，10個工作日完成審批工作。
3.區(qū)醫(yī)保部門收到完整的申報材料后須在10個工作日內辦理支付手續(xù)。
4.對獲得醫(yī)療救助的對象名單，由鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心按季度匯總，在鎮(zhèn)（街道）場、村（居）委會政務公開欄進行為期不少于一個月的公示。
5.區(qū)醫(yī)保部門對獲得醫(yī)療救助的對象，按年度填寫《岳陽市君山區(qū) 年度醫(yī)療救助匯總表》，整理工作臺賬。
六、醫(yī)療救助申請時限要求
（一）第一、二類救助對象到鎮(zhèn)（街道）、場社會事業(yè)綜合服務中心申請救助時限：
1.住院醫(yī)療救助須自出院之日起六個月內提出申請。
2.門診醫(yī)療救助須于次年3月31日前申請，原則上一年申請一次。
（二）第三類救助和再救助對象于次年3月31日前申請，原則上一年申請一次。
七、醫(yī)療救助資金的保障及撥付
（一）醫(yī)療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。區(qū)醫(yī)保部門要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標準、醫(yī)藥費增長等因素科學測算醫(yī)療救助資金需求。區(qū)財政部門根據(jù)資金需求,以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況,結合我區(qū)財力,統(tǒng)籌安排本級財政醫(yī)療救助資金,并納入預算管理。
（二）領導小組辦公室要切實加強醫(yī)療救助工作管理，為醫(yī)療救助工作開展提供必要的工作條件和物資保證，按照醫(yī)療救助對象的數(shù)量、人員結構等因素健全完善醫(yī)療救助工作機制，保證工作人員，落實工作經費，保障醫(yī)療救助工作的順利開展。
（三）堅持“量入為出、收支平衡、結余結轉”的原則，對救助對象及時實施醫(yī)療救助。資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助資金，由區(qū)鄉(xiāng)村振興、民政、殘聯(lián)等部門核實身份后，將符合資助參保對象的名單報送至區(qū)醫(yī)保部門，醫(yī)保部門再根據(jù)救助對象人員身份給予參保資助�！耙徽臼健苯Y算需要的醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)保部門按規(guī)定及時與協(xié)議醫(yī)藥機構進行結算撥付。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序審核，及時匯入救助對象銀行賬戶。
（四）醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫(yī)療救助資金的，不予批準或停止實施救助；已經發(fā)放的，由醫(yī)保部門全額追繳并處理；構成犯罪的依法追究刑事責任。
八、附則
（一）醫(yī)療救助政策從2022年1月1日起開始執(zhí)行，在2022年1月1日及以后出院的，享受上述規(guī)定的醫(yī)療救助待遇。在2022年1月1日以前出院的，按原醫(yī)療救助規(guī)定執(zhí)行。
（二）年度自負醫(yī)療費用計算是指當年1月1日至12月31日期間的自負醫(yī)療費用，以出院日期為準。
本細則由君山區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。