岳陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《岳陽市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》的通知（岳政辦發(fā)〔2021〕25號）
YYCR—2021—01014
各縣市區(qū)人民政府，岳陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、城陵磯新港區(qū)、南湖新區(qū)、屈原管理區(qū)，市直各單位，中央、省屬駐岳各單位：
《岳陽市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
岳陽市人民政府辦公室
2021年12月21日
（此件主動公開）
岳陽市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步健全完善醫(yī)療救助制度，做好我市醫(yī)療救助工作，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省醫(yī)療救助辦法〉的通知》（湘政辦發(fā)〔2021〕62號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助工作適用本實(shí)施細(xì)則。
第三條 按照屬地管理原則，醫(yī)療救助對象在申請救助時戶籍所在地辦理相關(guān)資格認(rèn)定、申請和待遇享受手續(xù)。
第四條 各級政府職責(zé)
市人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌本地區(qū)醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，合理確定本地區(qū)的醫(yī)療救助具體政策，規(guī)范工作流程；
縣市區(qū)人民政府（管委會）負(fù)責(zé)實(shí)施本地區(qū)醫(yī)療救助工作；
鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助申請受理、調(diào)查核實(shí)和基礎(chǔ)資料審核等工作。
第五條 各部門職責(zé)
醫(yī)保部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作的組織實(shí)施，與民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)等部門建立人員信息定期互通和相關(guān)數(shù)據(jù)共享機(jī)制；
民政部門負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、困難重度殘疾人的認(rèn)定，做好低收入人口的監(jiān)測，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助事業(yè)發(fā)展；
財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理；
鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）的監(jiān)測和基礎(chǔ)信息共享；
退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎(chǔ)信息的確認(rèn)；
殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)殘疾人殘疾類別、等級的認(rèn)定和基礎(chǔ)信息的確認(rèn)；
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療；
審計(jì)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的審計(jì)；
其他部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。
第二章 救助對象分類和資格認(rèn)定
第六條 醫(yī)療救助對象分為三類：
（一）第一類救助對象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童；
（二）第二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象；
（三）第三類救助對象為不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者。
第七條 第三類救助對象申請醫(yī)療救助，原則上應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一：
（一）提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財(cái)產(chǎn)不足以支付醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分的重病患者；
（二）個人年度醫(yī)保政策范圍內(nèi)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。
第三章 醫(yī)療救助的方式和標(biāo)準(zhǔn)
第八條 醫(yī)療救助堅(jiān)持盡力而為、量力而行，根據(jù)資金籌集情況、政策范圍內(nèi)個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用、患病家庭負(fù)擔(dān)能力等因素合理確定標(biāo)準(zhǔn)，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平逐步提高標(biāo)準(zhǔn)。
第九條 醫(yī)療救助的支付范圍包括：救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自負(fù)費(fèi)用；國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)（包括基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)維持診療必需的醫(yī)療費(fèi)用、罕見病特殊藥品費(fèi)用）。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入救助范圍：
（一）到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥的費(fèi)用或無正當(dāng)理由未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）交通、醫(yī)療事故等依法應(yīng)由第三方承擔(dān)支付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。
第十條 參保資助。對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分給予全額資助；對其他第二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分按照50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期對醫(yī)療救助對象實(shí)行同繳同補(bǔ)，個人只需按規(guī)定繳納個人應(yīng)繳部分；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期結(jié)束以后新增的各類困難人員不納入當(dāng)年參保繳費(fèi)的資助范圍。
第十一條 住院醫(yī)療救助。救助對象醫(yī)保年度累計(jì)住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上、10萬元以內(nèi)的個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例救助。各類救助對象起付線標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、年度救助最高支付限額如下：
（一）第一類救助對象：不設(shè)起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為9萬元；
（二）第二類救助對象：年度起付線標(biāo)準(zhǔn)為1500元，按照70%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7萬元；
（三）第三類救助對象：年度起付線標(biāo)準(zhǔn)為7500元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額為5萬元；
（四）對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助最高支付限額內(nèi)，對照同類困難人員醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)提高10%比例給予救助；
（五）醫(yī)療救助起付線標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市醫(yī)保局會同市財(cái)政局根據(jù)科學(xué)測算后，報市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第十二條 門診醫(yī)療救助�；悸圆⌒枰L期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上部分的金額，按一定比例救助。
（一）特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實(shí)行救助，醫(yī)保目錄內(nèi)合規(guī)費(fèi)用患者年度自付金額按比例補(bǔ)助：第一類救助對象不設(shè)起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7200元；二類救助對象起付線為1000元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額4000元。
（二）重特大疾病門診醫(yī)療救助�；贾靥卮蠹膊⌒枰L期門診治療的，按照相應(yīng)類別救助對象住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。
第十三條 再救助制度。對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?5%，且有返貧致貧風(fēng)險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用再按照50%的比例進(jìn)行再救助。再救助年度最高支付限額為2萬元。
第四章 醫(yī)療救助的申請、確認(rèn)和結(jié)算支付流程
第十四條 第一類、第二類救助對象到戶籍所在地市域內(nèi)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，直接享受醫(yī)療救助待遇，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的費(fèi)用，由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定即時結(jié)算；經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，經(jīng)縣級醫(yī)保部門審核后享受醫(yī)療救助待遇。
第三類救助對象和再救助對象，經(jīng)申請、公示、審核后按次享受醫(yī)療救助待遇。申請醫(yī)療救助時須持相關(guān)證件和材料，提供本年度必要的病史證明材料和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，經(jīng)縣級醫(yī)療保障、民政、鄉(xiāng)村振興等部門審核后享受醫(yī)療救助待遇。
第十五條 醫(yī)療救助申請需提交的資料。
（一）第一類、第二類救助對象“一站式”結(jié)算應(yīng)提交的資料：
救助對象本人身份證和社會保障卡（未成年人提供醫(yī)保卡）。
（二）第一類、第二類救助對象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）申請救助應(yīng)提交的資料：
1.《岳陽市第一、二類救助對象醫(yī)療救助申請表》；
2. 救助對象本人身份證和社會保障卡（未成年人提供醫(yī)�？ǎ⿵�(fù)印件。無社會保障卡的，提供本人銀行賬戶復(fù)印件或監(jiān)護(hù)人（監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)）的銀行賬戶相關(guān)資料。
3.必要的病史證明：
（1）住院病人提供病歷首頁和出院診斷復(fù)印件，在戶籍地參保，并已通過醫(yī)保基金結(jié)算的，不需要提供病史證明；
（2）門診病人在非戶籍地參保，提供合格的處方和經(jīng)審批的特殊病種門診或特藥等證明，在戶籍地參保的不需要病史證明。
4.相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算資料：
（1）戶籍地參保、未通過醫(yī)�；疬M(jìn)行結(jié)算的，提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費(fèi)用清單或者藥店的發(fā)票和藥品明細(xì)；已經(jīng)通過醫(yī)�；疬M(jìn)行結(jié)算的，提供醫(yī)保蓋章的結(jié)算單；
（2）非戶籍地參保的，提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費(fèi)用清單或者藥店的發(fā)票和藥品明細(xì)，以及參保地醫(yī)保部門蓋章的結(jié)算單。
（三）第三類救助對象和再救助對象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）申請救助應(yīng)提交的資料：
1.《岳陽市第三類救助對象和再救助對象醫(yī)療救助申請表》；
2.《岳陽市醫(yī)療救助對象家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對授權(quán)書》；
3.救助對象家庭成員身份證復(fù)印件；
4.救助對象本人身份證和社會保障卡（未成年人提供醫(yī)�？ǎ⿵�(fù)印件。無社會保障卡的，提供本人銀行賬戶復(fù)印件或監(jiān)護(hù)人（監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)）的銀行賬戶相關(guān)資料；
5.必要的病史證明。同本條第（二）款第3項(xiàng)；
6.相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算資料。同本條第（二）款第4項(xiàng)。
救助對象屬于退役軍人的，需要同時提供退役軍人資格證明資料。
《岳陽市第一、二類救助對象醫(yī)療救助申請表》《岳陽市第三類救助對象、再救助對象醫(yī)療救助申請表》和《岳陽市醫(yī)療救助對象家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對授權(quán)書》由市醫(yī)療保障局提供樣表或模板供各地參考。
第十六條 醫(yī)療救助申請時限。
（一）第一類、第二類救助對象“一站式”結(jié)算：患者申請與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算同步進(jìn)行。
（二）第一類、第二類救助對象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）申請救助時限：
1.住院醫(yī)療救助須自出院之日起6個月內(nèi)提出申請。
2.門診醫(yī)療救助于次年3月31日前申請，原則上一年申請一次。
（三）第三類救助和再救助于次年3月31日前申請，原則上一年申請一次。
第十七條 醫(yī)療救助工作流程。
（一）第一類、第二類救助對象“一站式”結(jié)算醫(yī)療救助工作流程：
1.救助對象與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。直接享受醫(yī)療救助待遇，只需支付自負(fù)部分費(fèi)用；
2.醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。應(yīng)由醫(yī)保基金和醫(yī)療救助資金支付的部分，醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
（二）第一類、第二類救助對象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）申請醫(yī)療救助工作流程：
1.戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）受理初審；
2.縣級醫(yī)保部門審核，通過后支付醫(yī)療救助待遇。
（三）第三類救助對象和再救助對象申請醫(yī)療救助工作流程：
1.戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）受理；
2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）對救助對象進(jìn)行家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查；
3.初審?fù)ㄟ^的在戶籍地村（社區(qū)）公示三天；
4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核，上報縣市區(qū)民政部門或鄉(xiāng)村振興部門；
5.縣市區(qū)民政部門或鄉(xiāng)村振興部門復(fù)審，并出具認(rèn)定證明材料，連同《岳陽市第三類救助對象、再救助對象醫(yī)療救助申請表》、救助對象的身份證和社會保障卡復(fù)印件，必要的病史證明材料和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)等資料轉(zhuǎn)交縣級醫(yī)保部門；
6.縣級醫(yī)保部門復(fù)核，確定具體補(bǔ)助金額并支付給救助對象。
第十八條 非“一站式”結(jié)算的醫(yī)療救助待遇原則上發(fā)放至救助對象本人的社會保障卡加掛的銀行賬戶；無社會保障卡的可申請將相關(guān)款項(xiàng)撥付至本人的銀行賬戶；限制或無民事行為能力人無銀行賬號的支付至監(jiān)護(hù)人（監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)）的銀行賬戶。
第十九條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在受理醫(yī)療救助申請后的10個工作日內(nèi)完成調(diào)查、公示和復(fù)核等工作；縣市區(qū)相關(guān)部門收到申報資料后，辦理醫(yī)療救助審核審批時限不得超過10個工作日；審批手續(xù)完成后，醫(yī)保部門須在10個工作日內(nèi)辦理支付手續(xù)。
第二十條 對獲得醫(yī)療救助的對象名單，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）按季度匯總，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）政務(wù)公開欄進(jìn)行為期不少于一個月的公示。
第二十一條 醫(yī)療救助對象對醫(yī)療救助費(fèi)用有異議的，可在自結(jié)算之日起60日內(nèi)到戶籍地所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）提出重核申請。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）受理重核申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)完成重核，并將重核結(jié)果告知救助對象。
第五章 資金籌集與管理
第二十二條 醫(yī)療救助資金通過財(cái)政預(yù)算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。各級醫(yī)保部門要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)增長等因素科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求。各級財(cái)政部門根據(jù)資金需求，以及上級財(cái)政補(bǔ)助資金和社會捐贈資金情況，結(jié)合本地財(cái)力，統(tǒng)籌安排本級財(cái)政醫(yī)療救助資金，并納入預(yù)算管理。
第二十三條 各地要加強(qiáng)醫(yī)療救助資金的使用管理，確保安全使用、管理規(guī)范。對脫貧攻堅(jiān)期間農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障相關(guān)政策和項(xiàng)目的資金加強(qiáng)整合，全面實(shí)行基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)政策、管理、服務(wù)基本統(tǒng)一。
第二十四條 各地應(yīng)堅(jiān)持“量入為出、收支平衡、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)”的原則，對救助對象及時實(shí)施醫(yī)療救助。資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金，在集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后一個月內(nèi)，由縣級醫(yī)保部門提出申請，經(jīng)同級財(cái)政部門審核后由相關(guān)部門核撥至基本醫(yī)療保險基金賬戶�！耙徽臼健苯Y(jié)算需要的醫(yī)療救助資金，由醫(yī)保部門提出申請，經(jīng)同級財(cái)政部門審核后由相關(guān)部門定期核撥至“一站式”結(jié)算資金專戶，醫(yī)保部門按規(guī)定及時撥付至協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金賬戶。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序?qū)徍�，并按�?guī)定及時匯入救助對象銀行賬戶。
第六章 保障措施
第二十五條 縣市區(qū)政府（管委會）要加強(qiáng)醫(yī)療救助工作的管理，為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫(yī)療救助對象的數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)等因素健全完善醫(yī)療救助工作機(jī)制，落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)，保障醫(yī)療救助工作的順利開展。
第二十六條 將醫(yī)療救助資金納入醫(yī)療保障基金一體化監(jiān)管范圍，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，增強(qiáng)約束力和工作透明度。健全責(zé)任追究機(jī)制，嚴(yán)肅查處擠占、挪用、虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療救助資金等違紀(jì)違法行為。
第二十七條 醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當(dāng)手段騙取醫(yī)療救助資金的，不予批準(zhǔn)或停止實(shí)施救助；已經(jīng)發(fā)放的，由醫(yī)保部門全額追繳并處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
第七章 附則
第二十八條 本細(xì)則自2022年1月1日起施行。我市有關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。