《君山區(qū)醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》解讀

一、制定實(shí)施細(xì)則的背景

2021年7月26日，省醫(yī)保局等七部門下發(fā)了《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕29號(hào)）、2021年8月31日，市醫(yī)保局等七部門下發(fā)了《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施方案》（岳醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號(hào)）。意見明確指出，醫(yī)保扶貧工作“由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡”，“建立防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制”。醫(yī)保扶貧由基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、特惠保、醫(yī)療救助、醫(yī)院減免和財(cái)政兜底“六重”保障調(diào)整為基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“三重”保障，原醫(yī)保扶貧財(cái)政預(yù)算并入醫(yī)療救助資金。醫(yī)療救助作為防止因病返貧致貧的最后一層保障，其重要性大大提高。2021年9月30日，我省出臺(tái)了《湖南省醫(yī)療救助辦法》，基本統(tǒng)一了全省的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)要求各市州制定實(shí)施細(xì)則，明確救助起付線和再救助的最高支付限額，規(guī)范救助管理和經(jīng)辦服務(wù)。

二、實(shí)施細(xì)則起草過程

根據(jù)《湖南省醫(yī)療救助辦法》《岳陽市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，借鑒兄弟區(qū)縣的做法，區(qū)醫(yī)保局代政府草擬了《君山區(qū)醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》，隨后通過征求意見，區(qū)直各相關(guān)單位會(huì)簽，向社會(huì)公開征求意見，區(qū)政府辦審核修改，規(guī)范性文件審查登記，區(qū)政府常務(wù)會(huì)議審議等程序后，由區(qū)政府辦印發(fā)。

三、實(shí)施細(xì)則的主要內(nèi)容

實(shí)施細(xì)則主要包括“醫(yī)療救助對(duì)象范圍”“醫(yī)療救助的支付范圍”“醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)”等內(nèi)容，統(tǒng)一了我區(qū)醫(yī)療救助政策，全面規(guī)范了醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)流程。

（一）醫(yī)療救助對(duì)象范圍

（1）第一類救助對(duì)象為：特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童(以下統(tǒng)稱第一類救助對(duì)象)。

（2）第二類救助對(duì)象為：最低生活保障對(duì)象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象(即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶)(以下統(tǒng)稱第二類救助對(duì)象)。

（3）第三類救助對(duì)象為：不符合第一類、第二類救助對(duì)象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者(以下統(tǒng)稱第三類救助對(duì)象)。第三類 救助對(duì)象申請(qǐng)醫(yī)療救助，原則上應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一：

1.向戶籍所在地醫(yī)保部門提出醫(yī)療救助申請(qǐng)之前12個(gè)月的家庭人均可支配收入較低，即除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財(cái)產(chǎn)不足以支付醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分的重病患者；

2.個(gè)人年度醫(yī)保政策范圍內(nèi)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。

（二）醫(yī)療救助的支付范圍

(1)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的自負(fù)費(fèi)用；國(guó)家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)(包括基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)維持診療必需的醫(yī)療費(fèi)用、罕見病特殊藥品費(fèi)用)。

(2)下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療救助范圍：

1.到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的費(fèi)用或無正當(dāng)理由 未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

2.保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

3.交通、醫(yī)療事故等依法應(yīng)由第三方承擔(dān)支付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用；

4.法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。

（三）醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療救助堅(jiān)持盡力而為、量力而行，根據(jù)資金籌集情況，政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用、患病家庭負(fù)擔(dān)能力等因素合理確定標(biāo)準(zhǔn)，分類分檔確定救助比例和年度救助限額。

相關(guān)部門動(dòng)態(tài)新增認(rèn)定的監(jiān)測(cè)對(duì)象等困難群眾，自認(rèn)定身份并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行身份標(biāo)識(shí)以后享受相應(yīng)的待遇政策。此前已經(jīng)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自負(fù)費(fèi)用，可以按自然年度累計(jì)納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助計(jì)算范圍。穩(wěn)定脫貧人口及其他參保人員，不符合一類、二類救助對(duì)象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者，按照醫(yī)療救助政策規(guī)定，依申請(qǐng)給予救助。

(1)參保資助。對(duì)第一類救助對(duì)象和第二類救助對(duì)象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助；對(duì)其他第二類救助對(duì)象(不含重度殘疾人)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分按照50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)行同繳同補(bǔ)，個(gè)人只需按規(guī)定繳納個(gè)人應(yīng)繳部分資金；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期結(jié)束以后新增的各類困難人員不納入當(dāng)年參保繳費(fèi)的資助范圍。

(2)住院醫(yī)療救助。救助對(duì)象一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上、10萬元以內(nèi)的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用部分，按照以下比例進(jìn)行救助：

第一類救助對(duì)象：不設(shè)起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為9萬元；

第二類救助對(duì)象：年度醫(yī)療救助起付線標(biāo)準(zhǔn)為1500元，按照70%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7萬元；

第三類救助對(duì)象：年度起付線標(biāo)準(zhǔn)為7500元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額為5萬元。

上述三類救助對(duì)象中屬困難退役軍人的，在年度住院醫(yī)療救助最高支付限額內(nèi)，對(duì)照同類困難人員醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)提高10%比例給予救助。

(3)門診醫(yī)療救助。患慢性病需要長(zhǎng)期服藥和患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療的醫(yī)療救助對(duì)象，個(gè)人門診自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高，達(dá)到醫(yī)療救助起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分的金額，按照以下比例進(jìn)行救助：

1.特殊疾病門診救助。按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種范圍實(shí)行門診醫(yī)療救助。在按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病政策支付后，屬于醫(yī)療救助政策支付范圍的費(fèi)用納入門診醫(yī)療救助，年度救助限額不超過8000元。第一類救助對(duì)象不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按照90%比例給予救助;第二類救助對(duì)象起付線為1000元，年度限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按照50%比例給予救助。

2.重特大疾病門診醫(yī)療救助�；贾靥卮蠹膊⌒枰�長(zhǎng)期門診治療的，按照相應(yīng)類別救助對(duì)象住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。

(4)再救助制度。對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司�可支配收入�?5%,且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，經(jīng)規(guī)范的申請(qǐng)、審核程序，按照不低于50%的比例進(jìn)行再救助。再救助封頂線(可申報(bào)額度)不低于10萬元。

建立特殊對(duì)象重特大疾病或重特大意外事故再救助會(huì)商機(jī)制。由分管醫(yī)療救助的副區(qū)長(zhǎng)牽頭，組織區(qū)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、慈善總會(huì)以及相關(guān)部門進(jìn)行會(huì)商，形成整合部門資金、統(tǒng)籌安排、分開落實(shí)的救助方案并執(zhí)行到位。區(qū)民政、殘聯(lián)、慈善總會(huì)等部門要預(yù)留出一部分資金用于再救助，確保這部分極少數(shù)對(duì)象不因病返貧。

岳陽市君山區(qū)醫(yī)療保障局

2022年7月22日