岳陽(yáng)市君山區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《君山區(qū)大病醫(yī)療救助工作方案》的通知
各鎮(zhèn)（街道、場(chǎng)）勞動(dòng)保障服務(wù)站，局機(jī)關(guān)各股室、局屬各單位：
現(xiàn)將《君山區(qū)醫(yī)療救助工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
岳陽(yáng)市君山區(qū)醫(yī)療保障局
2019年7月10日
君山區(qū)大病醫(yī)療救助工作方案
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大醫(yī)療救助工作意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕30號(hào)）和2019年5月9日《岳陽(yáng)市醫(yī)療保障局和民政局關(guān)于做好機(jī)構(gòu)改革過渡期我市醫(yī)療救助工作銜接的通知》（岳醫(yī)保發(fā)〔2019〕3號(hào)）的精神，根據(jù)省、市、區(qū)的有關(guān)文件要求，結(jié)合我區(qū)醫(yī)療救助工作的實(shí)際運(yùn)行狀況，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，加大醫(yī)療救助政策的宣傳力度，提高困難群眾對(duì)醫(yī)療救助政策的知曉度，引導(dǎo)群眾依法依規(guī)合理申請(qǐng),進(jìn)一步強(qiáng)化規(guī)范管理，加強(qiáng)統(tǒng)籌銜接，不斷提高醫(yī)療救助管理服務(wù)水平，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。
二、基本原則
（一）托住底線。按照救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，堅(jiān)持救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)原則，科學(xué)合理實(shí)施醫(yī)療救助，確保城鄉(xiāng)居民獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
（二）統(tǒng)籌銜接。加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等制度的有效銜接，形成制度合力。加強(qiáng)與慈善事業(yè)有序銜接，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會(huì)力量參與的高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。
（三）公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對(duì)象以及實(shí)施情況，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。
（四）高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡(jiǎn)化結(jié)算程序，加快信息化建設(shè)，增強(qiáng)救助時(shí)效，發(fā)揮救急救難功能，使困難群眾及時(shí)得到有效救助。
三、醫(yī)療救助對(duì)象
凡持有君山區(qū)城鄉(xiāng)居民戶口的下列人員作為醫(yī)療救助的對(duì)象：
（一）城鄉(xiāng)低保家庭成員。
（二）特困供養(yǎng)人員。
（三）區(qū)建檔立卡貧困人口。
（四）其他符合政策規(guī)定的困難對(duì)象。
四、醫(yī)療救助內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)
（一）分類資助參保。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼，其中特困供養(yǎng)人員、兜底保障對(duì)象、建檔立卡貧困人員、重度1-2級(jí)殘疾人給予全額資助，低保家庭成員給予50%資助。具體資助標(biāo)準(zhǔn)，詳見每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資工作方案。
（二）門診救助。門診救助的重點(diǎn)是患特殊病種（詳情見附件1）需要長(zhǎng)期服藥或長(zhǎng)期門診治療患者，導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的醫(yī)療救助對(duì)象。
1. 農(nóng)村貧困人員患惡性腫瘤（放療、化療、康復(fù)治療）等43種需長(zhǎng)期服藥而不需住院治療的特殊病種，特門申辦和報(bào)銷辦法按照《岳陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診和家庭病床管理有關(guān)問題的通知》（岳人社發(fā)〔2017〕92號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
2. 救助標(biāo)準(zhǔn)
（1）特殊慢性病門診救助對(duì)象為社會(huì)保障兜底脫貧對(duì)象。救助的病種為：高血壓病、糖尿病、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、重癥肌無(wú)力、垂體瘤、血友病、重性精神�。ň穹至�、分裂性感情障礙偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神病障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯）、肺結(jié)核病等。
（2）重特大疾病門診救助對(duì)象為年度內(nèi)沒有住院的農(nóng)村貧困人口。救助病種為：惡性腫瘤、肝移植術(shù)后、腎移植術(shù)后、尿毒癥透析等大病。
（3）特殊慢性病和重特大疾病門診救助的標(biāo)準(zhǔn)為：特困供養(yǎng)人員門診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用支付后，政策范圍內(nèi)的自付門診費(fèi)用由醫(yī)療救助給予全額補(bǔ)助。除特困供養(yǎng)人員外的其他貧困人口門診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用支付后，政策范圍內(nèi)的自付門診費(fèi)用在2000-4000元，門診救助500元；4000-6000元，門診救助1000元；6000-10000元，門診救助1500元；門診費(fèi)用自付10000元以上的，救助2000元（岳君人社發(fā)〔2018〕43號(hào)）。建檔立卡貧困對(duì)象的特殊門診醫(yī)療救助政策按病種救助，起付線1000元（社會(huì)救助兜底保障對(duì)象一類對(duì)象不設(shè)起付線）。特殊病種門診醫(yī)藥費(fèi)用在獲得基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用年度累計(jì)超過起付線以上的部分，醫(yī)療救助50%，年度救助最高限額不超過8000元（湘民發(fā)〔2018〕33號(hào)）。建檔立卡貧困人口身患43個(gè)特殊門診病種之外的疾病，且年度內(nèi)未住過院的，因該疾病產(chǎn)生的門診費(fèi)用納入門診救助，救助標(biāo)準(zhǔn)：起付線1000元（社會(huì)救助兜底保障對(duì)象一類對(duì)象不設(shè)起付線），政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用年度累計(jì)超過起付線以上的部分，醫(yī)療救助80%，年度救助最高限額不超過20000元（實(shí)際報(bào)銷比例不超過80%）。
（三）住院救助
1. 特困供養(yǎng)人員救助標(biāo)準(zhǔn)。特困供養(yǎng)人員住院首診原則上應(yīng)在戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院就近就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)診到區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須按有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
（1）在區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院政策等補(bǔ)償后，剩余合規(guī)費(fèi)用由區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)療救助資金支付。
（2）在區(qū)外住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等政策報(bào)銷后，剩余合規(guī)費(fèi)用按70%救助。普通疾病住院和重大疾病住院救助標(biāo)準(zhǔn)一致。
2019年1月1日至7月30日特困供養(yǎng)人員發(fā)生的住院救助由各民政所會(huì)同各社保站辦理。
2. 農(nóng)村非貧困低保對(duì)象和貧困殘疾人救助標(biāo)準(zhǔn)
（1）普通住院醫(yī)療救助
①在區(qū)內(nèi)住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余合規(guī)費(fèi)用（不包括住院起付線）按70%救助。年累計(jì)最高救助金額4000元。
②在區(qū)級(jí)以上或異地就醫(yī)住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余合規(guī)費(fèi)用（不包括住院起付線）按50%救助，年累計(jì)最高救助金額4000元。
（2）重大疾病住院醫(yī)療救助。農(nóng)村低保對(duì)象和貧困殘疾人患重特大疾病住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，其在區(qū)內(nèi)住院的政策范圍內(nèi)剩余合規(guī)費(fèi)用（不包括住院起付線），分別按70%、50%的比例救助，在區(qū)外縣級(jí)綜合醫(yī)院、定點(diǎn)的本市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院的分別按50%、40%的比例救助，在省外和省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的均按30%的比例救助，農(nóng)村低保年救助最高限額為8000元，貧困殘疾人年救助最高限額為4000元。
3. 建檔立卡貧困人口救助標(biāo)準(zhǔn)。住院首診在基層，對(duì)確需到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地就醫(yī)的救助對(duì)象應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或報(bào)備手續(xù)。
建檔立卡貧困人口住院救助嚴(yán)格按照上級(jí)健康扶貧“一站式”結(jié)算政策執(zhí)行。
4. 其他重病患者救助標(biāo)準(zhǔn)。2019年普通城鄉(xiāng)居民因病致貧重病患者實(shí)行定額救助，年封頂3000元。救助標(biāo)準(zhǔn)如下：參保人一個(gè)自然年度內(nèi)（每年1月1日至12月31日止）累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（完全自費(fèi)和部分自費(fèi)部分不在其中），達(dá)1萬(wàn)-1.5萬(wàn)的定額救助500元；1.5萬(wàn)以上-2.5萬(wàn)的定額救助1000元；2.5萬(wàn)以上-3.5萬(wàn)的定額救助1500元；3.5萬(wàn)以上-4.5萬(wàn)的定額救助2000元； 4.5萬(wàn)以上的定額救助3000元。救助分一次性救助與分次救助，一戶當(dāng)中有二個(gè)或二個(gè)以上患大病的，按特殊情況處理，一次性救助不得超過4000元。
遇到特大疾病或特殊情況，經(jīng)本人申請(qǐng)，鎮(zhèn)（村）核實(shí)后并經(jīng)區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告后特殊處理，并可通過慈善機(jī)構(gòu)向上申請(qǐng)救助。
五、醫(yī)療救助的方式和申辦審批流程
（一）直接救助。對(duì)特困供養(yǎng)對(duì)象（含五保戶、孤兒）和城鄉(xiāng)低保對(duì)象的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心按照政策標(biāo)準(zhǔn)核算后，經(jīng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)核實(shí)，由區(qū)財(cái)政鄉(xiāng)財(cái)所將錢打入惠農(nóng)一卡通中。農(nóng)村建檔立卡貧困人口按照《湖南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好全省健康扶貧“一站式”結(jié)算工作的通知》（湘人社發(fā)〔2018〕46號(hào)）要求，在全區(qū)實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算。
（二）申請(qǐng)救助。對(duì)因病致貧家庭重病患者等其他救助對(duì)象負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，先由其個(gè)人支付，對(duì)超過家庭負(fù)擔(dān)能力的部分予以救助。辦理程序如下：
1. 申請(qǐng)
（1）申請(qǐng)人必須向戶口及居住所在地村委會(huì)提出書面申請(qǐng)。
（2）申請(qǐng)對(duì)象須如實(shí)提供本年度所患大病的疾病診斷書或入、出院記錄的復(fù)印件；戶口本、身份證復(fù)印件；本人（戶主）郵政銀行賬號(hào)（6字開頭的）；社會(huì)互助幫困情況證明；醫(yī)保報(bào)銷的蓋有鮮章的審核結(jié)算單（分割單）原件。
（3）每月第一周鎮(zhèn)(街道、場(chǎng))勞動(dòng)保障服務(wù)站將收集到的醫(yī)療救助完整資料匯總交到區(qū)醫(yī)療保障局，由區(qū)醫(yī)療保障局開具資料回執(zhí)單。此流程由各鎮(zhèn)(街道、場(chǎng))勞動(dòng)保障服務(wù)站負(fù)責(zé)辦理，方便群眾少跑路。
2. 審批程序
（1）村民委員會(huì)調(diào)查評(píng)議
①由村民委員會(huì)醫(yī)保專干對(duì)申請(qǐng)對(duì)象提供的資料，對(duì)其家庭狀況、所患病種、病情程度、醫(yī)療費(fèi)用支出等情況進(jìn)行上門核實(shí)。申請(qǐng)人必須如實(shí)提供相關(guān)資料和憑證。
②調(diào)查結(jié)束后，由村“醫(yī)療救助評(píng)議小組”組織會(huì)審、評(píng)議后，對(duì)符合條件的對(duì)象發(fā)放正式的《君山區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》，表格由評(píng)議小組成員和申請(qǐng)對(duì)象如實(shí)填寫，由村民委員會(huì)簽署意見并加蓋公章后上報(bào)鎮(zhèn)（街道、場(chǎng)）勞動(dòng)保障服務(wù)站(時(shí)限要求:每月20日前)。
（2）鎮(zhèn)（街道、場(chǎng)）勞動(dòng)保障服務(wù)站審核。鎮(zhèn)（街道、場(chǎng)）勞動(dòng)保障服務(wù)站對(duì)申請(qǐng)人上報(bào)的材料逐項(xiàng)審核，可以采取入戶調(diào)查，鄰里訪問以及信函索證等方式，對(duì)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用支出和家庭經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對(duì)符合條件的在申請(qǐng)表中填寫救助意見，報(bào)區(qū)醫(yī)療保障局審批(時(shí)限要求:每月7日左右匯總上報(bào)上月的)。對(duì)不符合條件的退回并通知申請(qǐng)人。
（3）區(qū)醫(yī)療保障局審批。區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)鎮(zhèn)（街道、場(chǎng)）勞動(dòng)保障服務(wù)站上報(bào)的相關(guān)申請(qǐng)材料依據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)逐一進(jìn)行查實(shí)審定，對(duì)符合醫(yī)療救助條件的，將審批意見通知鎮(zhèn)（街道、場(chǎng)）勞動(dòng)保障服務(wù)站，對(duì)不符合醫(yī)療救助條件的，將相關(guān)材料退回鎮(zhèn)（街道、場(chǎng)）勞動(dòng)保障服務(wù)站和村民委員會(huì)，書面通知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由，經(jīng)復(fù)核確認(rèn)的救助對(duì)象由村民委員會(huì)將救助名單、救助金額張榜公布。一周后無(wú)異議的救助對(duì)象由鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障服務(wù)站上報(bào)區(qū)醫(yī)療保障局，按審定的結(jié)果打卡發(fā)放到位。(時(shí)限要求:每月最后一個(gè)工作日前)
（4）低保對(duì)象和特困供養(yǎng)人員在本年度未住院治療但有特殊門診支出的，由本人遞交所患大病的特殊病種門診專用病歷的復(fù)印件；戶口本、身份證復(fù)印件；本人（戶主）郵政銀行賬號(hào)（6字開頭的），醫(yī)保報(bào)銷的蓋有鮮章的審核結(jié)算單（分割單）原件等資料，填寫申請(qǐng)表，按照因病致貧家庭重病患者等其他救助對(duì)象的申請(qǐng)審批程序，對(duì)復(fù)核確認(rèn)的對(duì)象按審定結(jié)果打卡發(fā)放到位。
六、醫(yī)療救助監(jiān)督與公開。
村民委員會(huì)每半年在人口集中位置將救助人員情況公開一次，并公布區(qū)醫(yī)療保障局的舉報(bào)電話。區(qū)級(jí)救助情況分年度分類別在政府網(wǎng)站公開。
區(qū)紀(jì)委監(jiān)委舉報(bào)電話8170559、區(qū)醫(yī)療保障局舉報(bào)電話8171923，以接受監(jiān)督，促進(jìn)公平公正。
此文件如遇上級(jí)政策調(diào)整，區(qū)醫(yī)療保障局將會(huì)依據(jù)作出相應(yīng)調(diào)整。
附件1：
43種特殊病種（含長(zhǎng)期慢性病、重大疾病、罕見�。�.doc
附件2：君山區(qū)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療救助申請(qǐng)審批書.doc