岳陽市君山區(qū)醫(yī)療保障局關于印發(fā)《君山區(qū)大病醫(yī)療救助工作方案》的通知
各鎮(zhèn)（街道、場）勞動保障服務站，局機關各股室、局屬各單位：
現(xiàn)將《君山區(qū)醫(yī)療救助工作方案》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
岳陽市君山區(qū)醫(yī)療保障局
2019年7月10日
君山區(qū)大病醫(yī)療救助工作方案
為貫徹落實《國務院辦公廳轉發(fā)民政部等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕30號）和2019年5月9日《岳陽市醫(yī)療保障局和民政局關于做好機構改革過渡期我市醫(yī)療救助工作銜接的通知》（岳醫(yī)保發(fā)〔2019〕3號）的精神，根據省、市、區(qū)的有關文件要求，結合我區(qū)醫(yī)療救助工作的實際運行狀況，制定本方案。
一、工作目標
以保障困難群眾基本醫(yī)療權益為目標，加大醫(yī)療救助政策的宣傳力度，提高困難群眾對醫(yī)療救助政策的知曉度，引導群眾依法依規(guī)合理申請,進一步強化規(guī)范管理，加強統(tǒng)籌銜接，不斷提高醫(yī)療救助管理服務水平，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔。
二、基本原則
（一）托住底線。按照救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，堅持救助水平與經濟社會發(fā)展水平相適應原則，科學合理實施醫(yī)療救助，確保城鄉(xiāng)居民獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
（二）統(tǒng)籌銜接。加強與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應急救助及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強與慈善事業(yè)有序銜接，實現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。
（三）公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結果公平公正。
（四）高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡化結算程序，加快信息化建設，增強救助時效，發(fā)揮救急救難功能，使困難群眾及時得到有效救助。
三、醫(yī)療救助對象
凡持有君山區(qū)城鄉(xiāng)居民戶口的下列人員作為醫(yī)療救助的對象：
（一）城鄉(xiāng)低保家庭成員。
（二）特困供養(yǎng)人員。
（三）區(qū)建檔立卡貧困人口。
（四）其他符合政策規(guī)定的困難對象。
四、醫(yī)療救助內容及標準
（一）分類資助參保。對重點救助對象參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予補貼，其中特困供養(yǎng)人員、兜底保障對象、建檔立卡貧困人員、重度1-2級殘疾人給予全額資助，低保家庭成員給予50%資助。具體資助標準，詳見每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資工作方案。
（二）門診救助。門診救助的重點是患特殊病種（詳情見附件1）需要長期服藥或長期門診治療患者，導致自負費用較高的醫(yī)療救助對象。
1. 農村貧困人員患惡性腫瘤（放療、化療、康復治療）等43種需長期服藥而不需住院治療的特殊病種，特門申辦和報銷辦法按照《岳陽市人力資源和社會保障局關于加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診和家庭病床管理有關問題的通知》（岳人社發(fā)〔2017〕92號）規(guī)定執(zhí)行。
2. 救助標準
（1）特殊慢性病門診救助對象為社會保障兜底脫貧對象。救助的病種為：高血壓病、糖尿病、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、再生障礙性貧血、重癥肌無力、垂體瘤、血友病、重性精神�。ň穹至选⒎至研愿星檎系K偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神病障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯）、肺結核病等。
（2）重特大疾病門診救助對象為年度內沒有住院的農村貧困人口。救助病種為：惡性腫瘤、肝移植術后、腎移植術后、尿毒癥透析等大病。
（3）特殊慢性病和重特大疾病門診救助的標準為：特困供養(yǎng)人員門診費用，經基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和其他補充醫(yī)療保險門診費用支付后，政策范圍內的自付門診費用由醫(yī)療救助給予全額補助。除特困供養(yǎng)人員外的其他貧困人口門診費用，經基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和其他補充醫(yī)療保險門診費用支付后，政策范圍內的自付門診費用在2000-4000元，門診救助500元；4000-6000元，門診救助1000元；6000-10000元，門診救助1500元；門診費用自付10000元以上的，救助2000元（岳君人社發(fā)〔2018〕43號）。建檔立卡貧困對象的特殊門診醫(yī)療救助政策按病種救助，起付線1000元（社會救助兜底保障對象一類對象不設起付線）。特殊病種門診醫(yī)藥費用在獲得基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內個人負擔的醫(yī)藥費用年度累計超過起付線以上的部分，醫(yī)療救助50%，年度救助最高限額不超過8000元（湘民發(fā)〔2018〕33號）。建檔立卡貧困人口身患43個特殊門診病種之外的疾病，且年度內未住過院的，因該疾病產生的門診費用納入門診救助，救助標準：起付線1000元（社會救助兜底保障對象一類對象不設起付線），政策范圍內個人負擔的醫(yī)藥費用年度累計超過起付線以上的部分，醫(yī)療救助80%，年度救助最高限額不超過20000元（實際報銷比例不超過80%）。
（三）住院救助
1. 特困供養(yǎng)人員救助標準。特困供養(yǎng)人員住院首診原則上應在戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院就近就醫(yī)，確因病情需要轉診到區(qū)級定點醫(yī)療機構住院的，須按有關規(guī)定辦理轉診手續(xù)。
（1）在區(qū)、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構住院的按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院政策等補償后，剩余合規(guī)費用由區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)療救助資金支付。
（2）在區(qū)外住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合規(guī)費用通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷等政策報銷后，剩余合規(guī)費用按70%救助。普通疾病住院和重大疾病住院救助標準一致。
2019年1月1日至7月30日特困供養(yǎng)人員發(fā)生的住院救助由各民政所會同各社保站辦理。
2. 農村非貧困低保對象和貧困殘疾人救助標準
（1）普通住院醫(yī)療救助
①在區(qū)內住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合規(guī)費用通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷、大病保險報銷后，剩余合規(guī)費用（不包括住院起付線）按70%救助。年累計最高救助金額4000元。
②在區(qū)級以上或異地就醫(yī)住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合規(guī)費用通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷、大病保險報銷后，剩余合規(guī)費用（不包括住院起付線）按50%救助，年累計最高救助金額4000元。
（2）重大疾病住院醫(yī)療救助。農村低保對象和貧困殘疾人患重特大疾病住院治療的醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后，其在區(qū)內住院的政策范圍內剩余合規(guī)費用（不包括住院起付線），分別按70%、50%的比例救助，在區(qū)外縣級綜合醫(yī)院、定點的本市三級甲等綜合醫(yī)院住院的分別按50%、40%的比例救助，在省外和省級定點醫(yī)療機構住院的均按30%的比例救助，農村低保年救助最高限額為8000元，貧困殘疾人年救助最高限額為4000元。
3. 建檔立卡貧困人口救助標準。住院首診在基層，對確需到上級醫(yī)療機構或異地就醫(yī)的救助對象應按規(guī)定履行轉診或報備手續(xù)。
建檔立卡貧困人口住院救助嚴格按照上級健康扶貧“一站式”結算政策執(zhí)行。
4. 其他重病患者救助標準。2019年普通城鄉(xiāng)居民因病致貧重病患者實行定額救助，年封頂3000元。救助標準如下：參保人一個自然年度內（每年1月1日至12月31日止）累計個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用（完全自費和部分自費部分不在其中），達1萬-1.5萬的定額救助500元；1.5萬以上-2.5萬的定額救助1000元；2.5萬以上-3.5萬的定額救助1500元；3.5萬以上-4.5萬的定額救助2000元； 4.5萬以上的定額救助3000元。救助分一次性救助與分次救助，一戶當中有二個或二個以上患大病的，按特殊情況處理，一次性救助不得超過4000元。
遇到特大疾病或特殊情況，經本人申請，鎮(zhèn)（村）核實后并經區(qū)政府分管領導報告后特殊處理，并可通過慈善機構向上申請救助。
五、醫(yī)療救助的方式和申辦審批流程
（一）直接救助。對特困供養(yǎng)對象（含五保戶、孤兒）和城鄉(xiāng)低保對象的住院醫(yī)療費用,經基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等報銷后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，區(qū)醫(yī)療保障事務中心按照政策標準核算后，經鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會核實，由區(qū)財政鄉(xiāng)財所將錢打入惠農一卡通中。農村建檔立卡貧困人口按照《湖南省人力資源和社會保障廳關于做好全省健康扶貧“一站式”結算工作的通知》（湘人社發(fā)〔2018〕46號）要求，在全區(qū)實現(xiàn)縣域內農村建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助“一站式”即時結算。
（二）申請救助。對因病致貧家庭重病患者等其他救助對象負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，先由其個人支付，對超過家庭負擔能力的部分予以救助。辦理程序如下：
1. 申請
（1）申請人必須向戶口及居住所在地村委會提出書面申請。
（2）申請對象須如實提供本年度所患大病的疾病診斷書或入、出院記錄的復印件；戶口本、身份證復印件；本人（戶主）郵政銀行賬號（6字開頭的）；社會互助幫困情況證明；醫(yī)保報銷的蓋有鮮章的審核結算單（分割單）原件。
（3）每月第一周鎮(zhèn)(街道、場)勞動保障服務站將收集到的醫(yī)療救助完整資料匯總交到區(qū)醫(yī)療保障局，由區(qū)醫(yī)療保障局開具資料回執(zhí)單。此流程由各鎮(zhèn)(街道、場)勞動保障服務站負責辦理，方便群眾少跑路。
2. 審批程序
（1）村民委員會調查評議
①由村民委員會醫(yī)保專干對申請對象提供的資料，對其家庭狀況、所患病種、病情程度、醫(yī)療費用支出等情況進行上門核實。申請人必須如實提供相關資料和憑證。
②調查結束后，由村“醫(yī)療救助評議小組”組織會審、評議后，對符合條件的對象發(fā)放正式的《君山區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助申請審批表》，表格由評議小組成員和申請對象如實填寫，由村民委員會簽署意見并加蓋公章后上報鎮(zhèn)（街道、場）勞動保障服務站(時限要求:每月20日前)。
（2）鎮(zhèn)（街道、場）勞動保障服務站審核。鎮(zhèn)（街道、場）勞動保障服務站對申請人上報的材料逐項審核，可以采取入戶調查，鄰里訪問以及信函索證等方式，對申請人的醫(yī)療費用支出和家庭經濟狀況等有關情況進行調查核實。對符合條件的在申請表中填寫救助意見，報區(qū)醫(yī)療保障局審批(時限要求:每月7日左右匯總上報上月的)。對不符合條件的退回并通知申請人。
（3）區(qū)醫(yī)療保障局審批。區(qū)醫(yī)療保障局對鎮(zhèn)（街道、場）勞動保障服務站上報的相關申請材料依據系統(tǒng)數(shù)據逐一進行查實審定，對符合醫(yī)療救助條件的，將審批意見通知鎮(zhèn)（街道、場）勞動保障服務站，對不符合醫(yī)療救助條件的，將相關材料退回鎮(zhèn)（街道、場）勞動保障服務站和村民委員會，書面通知申請人并說明理由，經復核確認的救助對象由村民委員會將救助名單、救助金額張榜公布。一周后無異議的救助對象由鎮(zhèn)（街道）勞動保障服務站上報區(qū)醫(yī)療保障局，按審定的結果打卡發(fā)放到位。(時限要求:每月最后一個工作日前)
（4）低保對象和特困供養(yǎng)人員在本年度未住院治療但有特殊門診支出的，由本人遞交所患大病的特殊病種門診專用病歷的復印件；戶口本、身份證復印件；本人（戶主）郵政銀行賬號（6字開頭的），醫(yī)保報銷的蓋有鮮章的審核結算單（分割單）原件等資料，填寫申請表，按照因病致貧家庭重病患者等其他救助對象的申請審批程序，對復核確認的對象按審定結果打卡發(fā)放到位。
六、醫(yī)療救助監(jiān)督與公開。
村民委員會每半年在人口集中位置將救助人員情況公開一次，并公布區(qū)醫(yī)療保障局的舉報電話。區(qū)級救助情況分年度分類別在政府網站公開。
區(qū)紀委監(jiān)委舉報電話8170559、區(qū)醫(yī)療保障局舉報電話8171923，以接受監(jiān)督，促進公平公正。
此文件如遇上級政策調整，區(qū)醫(yī)療保障局將會依據作出相應調整。
附件1：
43種特殊病種（含長期慢性病、重大疾病、罕見�。�.doc
附件2：君山區(qū)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療救助申請審批書.doc